常務理事 事務局長 課 長 課長代理 係 員 扶 健 康 保 険 被 扶 養 者 （ 異 動 ） 届 （ ※印欄：任意継続被保険者による届出の場合は記入不要です。 ） 平成 被保険者証の 被保険者の ※記 号 記号及び番号 氏 名 ※番 号 昭和 被保険者の 資格取得年月日 年 月 男 ① ・ 女 男 ② ・ 女 男 ③ ・ 女 男 ④ ・ 女 （氏） 被扶養者の 生 年 月 日 昭 ・ 平 （名） （氏） 昭 ・ 平 （名） （氏） 昭 ・ 平 （名） （氏） 昭 ・ 平 （名） 男 ・ 女 配偶者の 有 無 有 ・ 無 被保険者の 昭和 生年月日 平成 年 日 提出 月 日 千円 標準報酬月額 （ フ リ ガ ナ ） 被 扶 養 者 氏 名 性別 月 被保険者の 日 平成 性別 続柄 ㊞ 年 年 年 年 年 月 月 月 月 住 所 職 業 日 日 日 日 同居 ・ 別居 同居 ・ 別居 配偶者の 被保険者 有 無 証の添付 有 ・ 無 有 ・ 無 被扶養者の住所 被扶養者になった日 被扶養者でなくなった日 年 月 日 年 月 日 同居 ・ 別居 有 ・ 無 有 ・ 無 年 月 日 年 月 日 同居 ・ 別居 有 ・ 無 有 ・ 無 年 月 日 年 月 日 同居 ・ 別居 有 ・ 無 有 ・ 無 年 月 日 年 月 日 理由 年間収入額 雇用保険の （給与、年金等） 受給の有無 円 受給中・受給予定 年金受給の有無 有 ・ 無 円 年金受給の有無 有 ・ 無 円 年金受給の有無 有 ・ 無 円 年金受給の有無 有 ・ 無 待期中・受給しない 受給終了（要添付書類） 受給中・受給予定 待期中・受給しない 受給終了（要添付書類） 受給中・受給予定 待期中・受給しない 受給終了（要添付書類） 受給中・受給予定 待期中・受給しない 受給終了（要添付書類） 備 考 学校名、学年などその他特記事項 を記載してください。 ※事業所所在地 〒 【注意】被扶養者を外す場合は、外れる被扶養者の被保険者証を添付してください。 － 紛失などして添付できない場合は、別途被保険者証滅失届を提出してください。 受 付 日 付 印 ※事業所名称 ※事業主氏名 ※ 電 話 番 号 ㊞ 社 会 保 険 労 務 士 の 提 出 代 行 者 印 ㊞ （ ） 医従23-12 この届出（被扶養者異動届）に添付して提出するもの一覧 添付していただく書類は、すべて「コピー」でも受付いたします 1. 配偶者 ア 昼間部の学生（大学生・予備校生・専門学生・高校生等） ・ 学生証または、在学証明書 ※注2 〔昼間部の高校生は備考欄に学校名・学年を記入すれば省略可〕 子 2. 孫 弟妹 3. ・ 収入に関する証明書（公的なもの） ※注１ ・ 年金を受給している人は直近の年金振込通知書 ・ ２０歳以上６０歳未満は国民年金第３号被保険者にかかる届書 ・ 内縁関係の場合は同居の住民票（続柄が記載されている） ※注2 イ 昼間部の学生（大学生・予備校生・専門学生・高校生等） ・ 学生証または、在学証明書 ※注2 〔昼間部の高校生は備考欄に学校名・学年を記入すれば省略可〕 ・ 同居の住民票（続柄が記載されている） ※注2 5. 配偶者の子 のつづき イ 昼間部の学生以外(定時制・通信制を含む） ・ 収入に関する証明書（公的なもの） ※注１ ・ 年金を受給している人は直近の年金振込通知書 父母 祖父母 ・ 収入に関する証明書（公的なもの） ※注１ ・ 年金を受給している人は直近の年金振込通知書 配偶者の父母 4. 配偶者の祖父母 ・ 同居の住民票（続柄が記載されている） ※注2 ・ 収入に関する証明書（公的なもの） ※注１ ・ 年金を受給している人は直近の年金振込通知書 5. 配偶者の子 ア 義務教育終了前 ・ 同居の住民票（続柄が記載されている） ※注2 ウ 昼間部の学生以外(定時制・通信制を含む） ・ 収入に関する証明書（公的なもの） ※注１ ・ 年金を受給している人は直近の年金振込通知書 ・ 同居の住民票（続柄が記載されている） ※注2 ア 義務教育終了前 ・ 同居の住民票（続柄が記載されている） ※注2 イ 昼間部の学生（大学生・予備校生・専門学生・高校生等） ・ 学生証または、在学証明書 ※注2 〔昼間部の高校生は職業欄に学校名・学年を記入すれば省略可〕 兄姉 6. 配偶者の兄弟姉妹 ・ 同居の住民票（続柄が記載されている） ※注2 ３親等以内の親族 ウ 昼間部の学生以外(定時制・通信制を含む） ・ 収入に関する証明書（公的なもの） ※注１ ・ 年金を受給している人は直近の年金振込通知書 ・ 同居の住民票（続柄が記載されている） ※注2 ≪ 届出の際の注意事項 ≫ ※注１ ・「課税（非課税）証明書」や｢所得課税証明書」などは、各市町村役場によっては書式・内容が異なります。必ず収入の内訳がある書式のものをご用意ください。 ・源泉徴収票は、収入に関する証明書に含まれませんので、ご注意ください。 ・自営業等で給与所得でなく、事業所得、不動産所得等がある方は直近の確定申告書（第一表、第二表、損益計算書又は収支内訳書）を添付してください。 ・退職したばかりの場合は退職証明書、もしくは離職票、また自営業だった場合は廃業証明書等も加えて添付してください。 ※注２ ・「住民票」や｢在学証明書」は、必ず事実の発生日以後、３ヶ月以内に発行したものを添付してください。 ・失業給付受給中は、支給額が1日あたり3,612円（60歳以上にあっては5,000円）以上の場合、扶養認定を受けることはできません。 ・失業給付が終了した場合は、上記添付書類に雇用保険受給資格者証の両面を付け加えてください。 ・夫婦共同で扶養している家族を認定する場合 ⇒ 原則として年間収入の多い方の扶養家族として認定します。 その他 確認書類としては、 ①被保険者が女性の場合、配偶者の収入に関する証明書（公的なもの）※注１、年金を受給している人は年金振込通知書、その他※注1に準ずる書類を添付してください。 ②被保険者が男性の場合、確認する書類の添付は不要です。配偶者より収入が多いことを確認のうえ、提出してください。
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