介護保険認定調査場所介護保険認定調査場所・立会人・連絡先記入票

介護保険認定調査場所・
介護保険認定調査場所・立会人・
立会人・連絡先記入票
介護保険の認定のための調査に、ご自宅または入院（入所）先へ伺います。
調査日時について、事前に電話連絡して日程調整させていただきます。
※
該当箇所を○で囲み、必要事項を記入して下さい。
立会人
介護保険認定調査の際、立会人がいることが望ましいです。
(1) 介護保険認定調査時に立ち合うことを
（
希望する
・
希望しない
(2) 希望する場合・・・立会人氏名（
）
）続柄（
電話番号（
）
）
※日中、連絡の取れる電話番号をご記入下さい。
調査場所
(1) 住所と同じ
駐車場（
(2) 住所以外の場所
住所
あり
・
なし
）
氏名（または施設名）
電話番号
その他
デイサービス、通院など、調査に都合の悪い曜日・日時などをご記入下さい。
調査は、原則として平日の９時～16 時の間とさせていただきますので、ご了承下さい。

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