供 庄内町営ガス供給申込み 申込日 平成 年 課 長 月 係 長 課長補佐 ガ主技 業務係担当 工務管理係担当 日 庄内町長殿 庄内町ガス供給条例の規定を承諾し、ガスの申込みを致します。 （太線の中を記入して下さい） １．ガスの新規加入をされる場所について、お伺いいたします。 加 入 申 込 場 所 契 約 名 義 庄内町 住所 酒田市 三川町 電話番号 - - 《企業課記入欄》 指 定 業者名 供給区域 内 ・ 処理内容 本 管 有 ・ （ 外 無 ） 取出日 立会人 年 月 日 ふりがな お名前 ㊞ ２．お申込みされた方の住所をお伺いいたします。 お客様番号 使用者コード 背番号 - その他 連 絡 先 住所 電話番号 - - ３．新規に申し込みされるガスの用途についてお伺いいたします。 用 家庭用 ・ 営業用( ) ・ 工業用( ) ・ その他用( ) 途 ４．契約種別についてお伺いいたします。 一般 ・ 小型空調契約 種 ・ 夏季空調契約（ ） 契約種別 時間帯別B契約 ・ 家庭用コージェネ契約 ・ 融雪契約 ・ 業務用 ５．契約期間についてお伺い致します。 契約期間 平成 年 月 日から平成 年 月 日 お伺いすることは以上です。 特定商取引に関する法律第２６条第３項第２号および同法施行令第６条の３第２号の規定によ り、お客さまが、訪問販売により申込み（契約）された場合であっても、ガスの供給とガス内管設 置工事については、契約の申込みの撤回又は契約の解除を行うことはできません。 ご記入いただいた個人情報は、料金の徴収業務、保安サービスの提供に必要な範囲内で利用します。また、個人を特定できない状態とした上で、統計データの作成のために利用することがあります。
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