平成２６年度御宿町職員採用試験申込書 申込日 平成 年 月 日 試験区分 主任介護支援 専門員 受験番号 ※ 国籍 □ 日本国籍 ふりがな 氏 名 （自 筆） □ 外国籍 生年月日 昭和・平成 年 月 日 （ 歳） ※H26.4.1現在 電話番号 ふりがな 現 住 所 〒 携帯番号 電話番号 ふりがな 試験結果通知書送付先住所（現住所と同じ場合は、記入の必要はありません。） 〒 学 校 名 学 部 ・ 学 科 名 学 歴 在 学 期 間 自 昭・平 年 月 日 至 昭・平 年 月 日 自 昭・平 年 月 日 至 昭・平 年 月 日 自 昭・平 年 月 日 至 昭・平 年 月 日 自 昭・平 年 月 日 至 昭・平 年 月 日 修 学 区 分 卒 ・ 卒見 在 ・ 中退 卒 ・ 卒見 在 ・ 中退 卒 ・ 卒見 在 ・ 中退 卒 ・ 卒見 在 ・ 中退 （切りはなしてはいけません） 御宿町職員採用試験受験票 試験区分 主任介護支援 専門員 受験番号 ※ ふりがな 1 写真は申込前６か月以内に帽子 をつけないで、正面から上半身を 写した縦4.5㎝、横3.5㎝のもので 本人と確認できるものであること が必要です。 氏 名 試験日時 平成27年２月４日（水） 受付時間 午前10時30分～10時50分 試験会場 夷隅郡御宿町須賀１５２２ 御宿町役場会議室 受 験 要 領 平成 年 月撮影 １ 試験当日は、必ず受付時間内に本票を受付に提示し、係員の指示に従ってください。原則として遅刻 者は受験できません。 ２ 受験の際は、本票、筆記用具（HB鉛筆、消しゴム）、時計を必ず持参してください。時計は、時計機能 だけのものに限ります。試験中は携帯電話、スマートフォンなど携帯端末の使用は禁止します。 ３ 受験中は、本票を机上に提示しておいてください。 ４ 試験会場での喫煙は禁止します。 記入要領 １ 提出書類に虚偽の記載があると、合格しても採用されないことがあります。（採用決定後、 最終学歴の卒業（修了）証明書及び資格証明書等を提出していただく場合があります。） ２ 黒又は青のボールペン・万年筆を用い、※の欄を除くすべての欄にもれなく記入してください。 該当する□の中には✓印を、その他の該当する項目は○で囲んでください。 ３ 氏名欄は、受験者本人が記入してください。 ４ 現住所欄は、マンション等の建物名・部屋番号まで記入してください。下宿の場合には下宿先 を必ず記入してください。電話のある場合には、その局番、番号を記入してください。 ５ 学歴欄は、原則、高校卒業以降をすべて記入してください。 ～提出前にもう一度確認してください～ □ 受験資格を満たしていますか？ □ 必要事項に記入もれはありませんか？ □ 該当する□には✓印を付していますか？ 御宿町役場総務課行政班（４階） 〒299-5192 夷隅郡御宿町須賀1522 電話 ０４７０－（６８）－２５１１
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