証明書申請様式(HP用) 卒業生 証明書類申込書 卒業学科 □大学[体育学部] □短大･保健体育学科 □短大･児童(幼児)教育学科 □科目等履修 卒業年月 □昭和 □平成 年 月（ 年度） □卒業 □修了 □退学 □その他( ) 学籍番号 ※不明の場合は空欄のままで結構です。 フリガナ フリガナ (現)氏名 旧 姓 （英文表記） 生 年 月 日 ※英文証明書を申請される方のみご記入ください。 □昭和 □平成 年 月 日 生 〒 － 現 住 所 アパート・マンション名までご記入ください。 連 絡 先 電話番号 使用目的 本人確認書類 自 宅 こちらから連絡（確認）をさせて頂く場合 もありますので、日中連絡のつきやすい番 号をご記入下さい。 携帯または勤務先 □進学 □就職 □免許申請 ：提出先 （都道府県）教育委員会 □その他( □返送を希望する 厳封の有無 ) □厳封を希望する 連 絡 事 項 証 明 書 種 類 部数 証 明 書 種 類 部数 卒業証明書 部 基礎資格及び単位修得証明書 部 卒業証明書(英文) 部 学力に関する証明書 部 成績証明書 部 成績証明書(英文) 部 指定様式( ) 部 人物証明書 部 部 幼稚園・小学校・中学・高校 ※お申込みになる学校種に○を付けて下さい その他( ) 合 計 部 数 ※ 発行手数料は､1部につき 500円です。 発行手数料 ＠500 (円) × (部) ＝ 部 円 本人確認書類 運転免許証 健康保険証 パスポート その他（ ） ※ 本申込書にご記入いただいた個人情報は、証明書発行業務以外の目的に利用いたしません。
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