証明書申込書 ふりがな 生年月日 年 氏名 ローマ字氏名 (姓) 月 日 (名) (英文証明書希望者のみ) 現住所 〒 日中連絡先電話番号（携帯等） 学科 卒業・離籍年月 卒業した 専攻(修士) 修了・離籍年月 学部等 専攻(博士) 修了・離籍年月 その他 卒業・離籍年月 証明書の種類 和文 手数料 学部 修士・専門職 博士 成績証明書 通 通 通 卒業（修了）証明書 通 通 通 通 通 通 その他の証明書（ ） 各種資格用単位修得証明書 □電気主任技術者 通 □電気工事士 □建築士（一級・二級） 各種１通 □その他（ ） 400 円 □建築士（大学院における実務経験 1 年） 通 学力に関する証明書（教職） 英文 □中学（教科 ） 通 通 □高校（教科 ） 成績証明書 通 通 通 卒業（修了）証明書 通 通 通 合計通数・合計金額 厳封の有無 通×400 円＝ 円 厳封が必要な際には下記該当欄にチェックをしてください。 有・無 □申込の証明書をすべて同封 （いずれかに○） □申込の証明書１通ずつ厳封 本人申請書類チェック欄 ※発送前に不足がないかをご確認ください。不足があると発行ができませんのでご注意ください。 必要書類 申込内容 身分証明書 本人チェック欄 □ □ 返信用封筒 切手貼付・住所記入 □ 手数料 ( 委任状 円) □ 代理人申請の場合 □
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