証 明 書 申 込 書 フリガナ 氏 申込日 平成 ※英文証明書申込者のみ記入 英文氏名 卒業学部・学科 修了専攻名 月 日 （在学時の氏名）※変更があった方 名 生年月日 年 西暦 年（昭和・平成 年） 月 □工学部 学科 □看護学部 学系・分野 大学院 （英文国籍）JAPAN 以外 日 生 専攻 □修士課程 □博士後期課程 学籍番号 （覚えていたら） 卒業(修了)年月 学部卒業 □昭和 □平成 年 月 大学院修了 □昭和 □平成 年 月 退学・除籍・その他（ 証明書送付先 日中連絡先 〒 TEL ）□昭和 □平成 － 年 月 ※勤務先に郵送する場合は勤務先名称 (部署名)も記入してください。 （ ） 証 明書の種類 【発行手数料 1 通 200 円】 通数 ※8:30～16:30 の間に連絡が可能な電話番号 Email 学 部 大学院 単位取得証明書・履修内容証明書 【発行手数料 1 通 200 円】 通数 卒業証明書 通 測量士 通 成績証明書 通 測量士補 通 英文卒業証明書 通 一級建築士〔2009 年入学生～〕 英文成績証明書 通 指定科目修得単位証明書・卒業証明書 修了証明書 通 二級建築士〔2009 年入学生～〕 成績証明書 通 指定科目修得単位証明書・卒業証明書 英文修了証明書 通 電気主任技術者 通 英文成績証明書 通 第一種電気工事士 通 第二種電気工事士(筆記試験免除用) 通 特殊無線 通 学力に関する証明書（※教職関係） □高等学校「工業」 通 □高等学校「情報」 通 □中学校 「技術」 通 □養護教諭 通 退学・除籍の方【発行手数料 1 通 100 円】 □在籍期間証明書 通 □英文在籍期間証明書 通 通数合計 通 通 □陸１級 □海２級 □海３級 科目等履修生 □単位修得証明書 通 □在籍期間証明書 通 その他（ 通 ） 手数料合計 通 円 ※次の３点（代理人が申請する場合は５点）を同封してください □手数料分の定額小為替 □切手 □身分証明書(運転免許証,健康保険証,パスポート,住基カード(写 真付き),在留カード)の写し 〔代理人が申請の場合 □代理人の身分証明書の写し □委任状〕 ※本申込書にご記入いただいた個人情報は、証明書発行業務以外の目的に利用いたしません。 ＜請求・お問合わせ＞ 〒326-8558 栃木県足利市大前町 268－1 足利工業大学 教務課 TEL 0284－22－5733
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