記入日 年 月 日 証明書発行申請書兼 発行台帳 学籍番号 平成 フリガナ ※ローマ字の場合の英文表記 氏 名 生年月日 年 月 卒業 ・ 退学 ・ 他 印 西暦 年 月 日 使用目的： 進学 ・ 就職 ・ その他 国際コミュニケーション学部人間環境学科(通信教育課程) いずれかに○ 所 属 １．人間環境学科 ２．こども教育専攻 ３．科目等履修生 〒 住 － 所 TEL 必要な証明書に○ （ ） 発行手数料 郵便小為替を同封ください。 厳封の 有無 卒業証明書（和 文） 200 円× 枚 有・無 卒業証明書（英 文） 200 円× 枚 有・無 成績証明書（和文のみ） 200 円× 枚 有・無 200 円× 枚 有・無 200 円× 枚 有・無 200 円× 枚 有・無 200 円× 枚 履修科目証明書（和文のみ） ※教育委員会提出用 退学申請書（和文のみ） その他証明書（和文のみ） ※「備考」欄に記載ください。 学力に関する証明書（和文のみ） (基礎資格及び単位修得証明書) 有・無 ※教員免許状申請用 いずれかに○↓ ※東京都への申請は原本送付。 小一免 小二免 幼一免 幼二免 折曲禁止。角 2 封筒でご送付ください。 証明書発行手数料合計：200 円× 枚 郵送料(切手を同封ください) 円 ＝ 円（郵便小為替） 備考：連絡する内容があれば記入ください。 ※「学籍番号」は、確認できる場合のみご記入ください。 ※ご結婚等で氏名が改姓されても「在学時の氏名」でご請求ください。改正後の氏名で証 明書の発行はできません。
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