別紙様式①
証明書申込書
記入日：　平成　年　月　日
学校名
一般財団法人潤和リハビリテーション振興財団　宮崎リハビリテーション学院
学科名
学科　（　昼間部　・　夜間部　）
ﾌﾘｶﾞﾅ
（卒業時の氏名）
氏名
生年月日
昭和・平成　年　月　日生
入学年度
昭和・平成　年　4　月　入学
卒業年度
昭和・平成　年　3　月　卒業
使用目的
来校　・　郵送
受領方法
〒　送付先住所
電話番号
備考
申込枚数
証明書の種類
手数料（1通）
必要枚数
受領日
卒業証明書
通
成績証明書不発行証明書
通
1,000円
成績証明書(注1)
通
単位修得証明書
通
通
合計
円
係印
注1 : 成績証明書は
成績証明書は卒後5年以上経過した
卒後5年以上経過した方
した方は発行できません
発行できません。
できません。