別紙様式① 証明書申込書 記入日： 平成 年 月 日 学校名 一般財団法人潤和リハビリテーション振興財団 宮崎リハビリテーション学院 学科名 学科 （ 昼間部 ・ 夜間部 ） ﾌﾘｶﾞﾅ （卒業時の氏名） 氏名 生年月日 昭和・平成 年 月 日生 入学年度 昭和・平成 年 4 月 入学 卒業年度 昭和・平成 年 3 月 卒業 使用目的 来校 ・ 郵送 受領方法 〒 送付先住所 電話番号 備考 申込枚数 証明書の種類 手数料（1通） 必要枚数 受領日 卒業証明書 通 成績証明書不発行証明書 通 1,000円 成績証明書(注1) 通 単位修得証明書 通 通 合計 円 係印 注1 : 成績証明書は 成績証明書は卒後5年以上経過した 卒後5年以上経過した方 した方は発行できません 発行できません。 できません。
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