第 6 回国際科学映像祭
ショートプログラムコンテスト
第６回国際科学映像祭 ドームフェスタ
ショートプログラムコンテスト 申込票
申込締切：2015 年 7 月 31 日（金）17 時必着
○応募者情報
フリガナ
氏
年齢
性別
名
男
歳
自宅住所 〒
女
-
自宅電話番号
(
／
自宅 FAX
)
－
(
職業
)
－
所属
E-mail アドレス
＠
( PC ／ 携帯 )
日中連絡先電話番号
(
連絡先区分
)
－
自宅
／
携帯電話
／
勤務先
連絡先住所・宛先 (自宅以外の場合)
TEL
(
)
－
／
FAX
(
)
－
裏面に続く→
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第 6 回国際科学映像祭
ショートプログラムコンテスト
○作品情報
□
フルドーム映像
□
平面映像
作品の形式
上映時間
作品タイトル（主題・副題）
（解像度：
分
秒
）
フリガナ
作品タイトル（英語）
完成年月日
年
月
制作者（団体名、または個人）
監督
フリガナ
フリガナ
言語対応
日
／
英
／
韓
静止画、映像、音楽等に既存の作品（著作物）
を利用しているか。利用して入れば作品名を明
記。（商用利用可の著作権フリー素材を除く）
／
中（
）
／
日
その他（
利用している
／
）
利用していない
（作品名：
）
応募作品の上映・受賞歴など
作品概要（300 字以内）
アピールポイント（300 字以内）
開催要項、募集要項の内容および個人情報の取り扱いについて合
意のうえ、上記の作品を申し込みます。
□ 同意します
（必ずチェックマークをつけてください）
※上記応募者の個人情報は、本コンテスト関連業務にのみ使用し、他の目的には一切使用しません。
※入賞者への審査結果通知は郵送及び E-mail で送付いたします。
○応募/問い合わせ先
自然科学研究機構 国立天文台 天文情報センター内
国際科学映像祭実行委員会事務局 ショートプログラムコンテスト係
〒181-8588 東京都三鷹市大沢2-21-1
TEL: 0422-34-3900（内3393,3395） Fax 0422-34-3810（受付時間 火～金曜日 10:00～17:00）
E-mail: [email protected]（応募）
[email protected]（問い合わせ）
なるべくメールにてお問い合わせください。
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証明書申込書