証 明 書 交 （※太枠の中を全て記入してください） 付 申請日： フリガナ ※旧姓 氏 名 (※英文証明書希望者のみ） 年 月 日 学生番号または学籍番号 生年月日 ローマ字 氏 名 現住所 〒 － 願 年 月 日 本籍地 （都道府県のみ） 電話番号 自宅： － － 携帯電話： － － 昭和 平成 年 月 入学 編入学 昭和 平成 年 月 卒業 退学 在籍期間 ※休学期間がある場合：昭和 ・ 平成 年 月 ～ 昭和 ・ 平成 年 月 科目等履修生：昭和 ・ 平成 年 月 ～ 昭和 ・ 平成 年 月 研究生：昭和 ・ 平成 年 月 ～ 昭和 ・ 平成 年 月 所属 課程等 学部 学科 課程 専攻 コース 必要な証明書の種類 ［使用理由： ］ □卒業証明書 （和文 通 英文 通） □成績証明書 （和文 通 英文 通） □在学証明書 （和文 通 英文 通） □在学期間証明書 （ 通） （ 通） □学力に関する証明書 ① （幼 ・小 ・ 中 ・ 高 ・ 特支） ② （一種 ・ 二種 ・ 専修） ③ （科目・領域： ） ④ 免許法別表（ ）による証明 （所有免許状： ） □学芸員資格単位証明書 （ 通） □社会教育主事用単位修得証明書 （ 通） ［学校図書館司書教諭用］ □ 単位修得証明書 （ 通） □ ６２単位以上修得証明書 （ 通） （２年間以上在学） 振替払込請求書 兼受領書(コピー可) または 領収証書 貼付欄 □その他 （ ） （ 通） ○就職が内定または決定した場合には，キャリアセンターに報告してください。 ○上記の記載内容は，申請依頼のあった証明書発行以外に利用しません。 ○証明書を窓口で受け取る際は本人確認できる証明書（在学生は学生証，卒業生は運転免許証等）が必要です。 一般職員 発行日 計 通 総括係長 係長 主任 発送日 発行番号
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