別記第６号様式（第１２条） 介護保険 要介護（要支援）状態区分変更認定申請書 富津市長 様 次のとおり変更申請します。 受付番号 ※申請者氏名 申請年月日 〒 訪問調査 の連絡先 ※立会人氏名 月 日 被保険者 との関係 電話番号 ※申請者住所 提 出 代 行 者 年 申請者・立会人 （どちらかに○を） 被保険者 との関係 電話番号 該当に○（地域包括支援センター・居宅介護支援事業者・指定介護老人福祉施設・介護老人保健施設・指定介護療養型医療施設） 名称 印 〒 住所 電話番号は日中連絡可能な番号を記入して下さい 被保険者番号 ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ 名 住 所 明・大・昭 年 性 別 被 氏 生年月日 男 ・ 月 日 女 〒 保 電話番号 訪問調査の場所 険 要介護状態区分 現在の要介護 状態区分等 １ ２ ３ ４ ５ 有効期間 年 月 者 変更申請の理由 （時期・状態等 を具体的に記入 して下さい。 ） 過去6 月間の入 介護保険施設等の名称 所・入院の有無 有 ・ 無 医療機関の名称 要支援状態区分 １ ２ 日 ～ 年 月 日 期間 年 月 日～ 年 月 日 期間 年 月 日～ 年 月 日 主 治 氏 医 所 名 在 医療機関名 地 〒 直 電話番号 近 受 診 日 年 月 日 ２号被保険者（40 歳から64 歳までの医療保険加入者）のみ記入 医療保険者名 医療保険被保険者証記号番号 特定疾病名 介護サービス計画又は介護予防サービス計画を作成するために必要があるときは、要介護認定又は要支援認定に かかる調査内容、介護認定審査会による判定結果及び意見並びに主治医意見書に関する情報を富津市が地域包括支 援センター、居宅介護支援事業者、介護保険施設の関係人又は主治医意見書を記載した医師に提供することに同意 します。 本人氏名 受付者 市記入欄 ※（年齢 保険証 意見書 有・無 新・継 ６５歳以上 ・ 訪問調査 備考 ６５歳未満 ⇒ 特定疾病名及び医療保険被保険者証）
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