18 歳未満のお客様の利用確認書 クライミングジム PUMP、B-PUMP では以下の内容を保護者の方にご確認、ご了解いただいた上で、施設をご利 用して頂いております。保護者の方はお手数ですが、ご了解いただけましたら、署名、住所、携帯電話をご記入 いただき、ご利用するご本人にお渡しください。ご来場の際、ご本人様より受付にご提示願います。なおご承諾の 確認のため保護者連絡先にお電話をすることがございます。あらかじめご了承ください。 (有)フロンティッスピリッツ スポーツクライミングセンター B-PUMP TOKYO秋葉原店 御中 私(保護者)は、スポーツクライミングが大きな危険(死亡や重大な障害含む)を内包したスポーツであり、また、安全を確 保する技術や設備が完全ではないことを良く認識しています。また、私(保護者)の無謀な行動が、他の参加者を大きな危 険に遭わせる可能性があることも認識しています。 よって、スポーツクライミングセンター“B-PUMP TOKYO 秋葉原店”の利用にあたり、私(保護者)は、スタッフの指示を 尊重し、怪我や事故が発生しないように最大限の努力を払い、自分自身と他人などの安全確保について十分に留意して 行動します。 私自身の重大な過失によって生じた、他の利用者や施設に対する損害等については、私自身の責任に於いて処理するこ とを誓約します。また施設内での貴重品管理は自分自身で行い、盗難などについての損害等については、私自身の責任 に於いて処理することを誓約します。 年 月 日 署名: 住所: 連絡先(携帯電話番号): ご協力ありがとうございました。 ジム記入欄 登録番号 お客様氏名
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