結婚情報サービス・結婚相談業者提出用証明申請書 平成 年 月 日 市区町村長 殿 申請人（証明を受ける者に限る） 申請先の市区町村長氏名を記入 住所 氏名 印 連絡先 （ ） － ご自身のことを記入してください。 生年月日 年 月 日生 本籍 筆頭者氏名 下記事項についての証明をお願い致します。なお、証明書には、申請人の 氏名のほか、生年月日及び本籍地の記載をお願い致します。 記 申請人が婚姻するに当たり、民法第７３２条（重婚の禁止）の規定に抵触しない。 結婚情報サービス・結婚相談業者提出用証明書 氏 名 年 生年月日 本 籍 地 月 日生 赤字部分については、 申請先にお問合せください。 当市区町村 保管の公簿によれば、上記の者が婚姻するに当たり、 民法第７３２条（重婚の禁止）の規定に抵触しないことを証明する。 平成 年 月 日 長 職印 結婚情報サービス・結婚相談業者提出用証明申請書 平成 年 月 日 長殿 申請人（証明を受ける者に限る） 住所 氏名 印 連絡先 （ ） － 生年月日 年 月 日生 本籍 筆頭者氏名 下記事項についての証明をお願い致します。なお、証明書には、申請人の 氏名のほか、生年月日及び本籍地の記載をお願い致します。 記 申請人が婚姻するに当たり、民法第７３２条（重婚の禁止）の規定に抵触しない。 結婚情報サービス・結婚相談業者提出用証明書 氏 名 年 生年月日 月 日生 本 籍 地 保管の公簿によれば、上記の者が婚姻するに当たり、 民法第７３２条（重婚の禁止）の規定に抵触しないことを証明する。 平成 年 月 日
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