この受付調査表は個人情報の保護に十分留意し、お子さんの健康状態の把握と、緊急時の連絡にのみ利用します。 平成 26 年度 受 付 調 査 表 府中ひかり保育園･第二府中ひかり保育園 園児名 （ふりがな） 保護者名 （ふりがな） 平成 年 月 日生 A・B・O・AB 型（Rh ＋・－） （ 男 ・ 女 ） 現住所 （マンション･アパート名等まで詳しく記入） 電話 〒 ■ 保護者の勤務状態等について ■ ※記載事項が変更となった場合は、必ず連絡をしてください 父 保 護 者 母 名 事 業 所 名 （詳しく課まで） 所 在 地 職種内容(外勤･内勤他) 通 勤 方 法 車 ・ JR ・ 電車 ・ バス ・ バイク ・ 自転車 ・ 徒歩 ・ その他 車 ・ JR ・ 電車 ・ バス ・ バイク ・ 自転車 ・ 徒歩 ・ その他 電話（内線等） 携 勤 定 帯 電 務 時 休 話 間 日 平 分 日 土 分 曜 時 分～ 時 平 日 時 分～ 時 分～ 時 分 時 分～ 時 土 曜 時 分 日曜日 ／ 土曜日 ［ 第１･２･３･４･５ ］ 平日（ 日曜日 ／ 土曜日 ［ 第１･２･３･４･５ ］ 曜日） ／ 不定休（ ） 平日（ 曜日） ／ 不定休（ 住所 ： 住所 ： 名前 ： 名前 ： 氏名 ： 本人との続柄 ： （保護者以外で送迎が可能な方） 住所 ： 電話 ： ） 祖父母の居所 緊 急 連 絡 先 緊急時の連絡順 (優先順位を［ ］内に 記入) ［ ］父職場 ［ ］母職場 ［ ］緊急連絡先 ［ ］父携帯 ［ ］母携帯 ［ ］ その他 （ ） ■ 土曜日について ■ （父・母 /出勤(〇)･休日(×) 父 母 お子さん お子さん /登園(〇)･欠席(×)） 登園時間 降園時間 送迎者 第一土曜日 時 分頃 時 分頃 第二土曜日（愛情弁当の日） 時 分頃 時 分頃 第三土曜日 時 分頃 時 分頃 第四土曜日（愛情弁当の日） 時 分頃 時 分頃 第五土曜日（愛情弁当の日） 時 分頃 時 分頃 ■ 登降園について ■ 登園について 同伴する人 時 ☐父 ☐母 刻 交 通 手 段 ☐その他（ 時 ☐徒歩 ☐自転車 ※ 車で登降園を される方 ） ☐父 ☐母 分頃 ☐その他（ 時 ☐車(※下にご記入ください) （可能性のあるもの全て） ☐その他（ 所 要 時 間 降園について ） ☐徒歩 ☐自転車 分 ） （ 登降園に使用される車についてお知らせください ① メーカー［ ］ 車名［ ② メーカー［ ］ 車名［ 分頃 ☐車(※下にご記入ください) ☐その他（ 自宅から保育園まで約 ） ）から保育園まで 約 ］ 色［ ］ 色［ 分 ］ 車両番号［ ］ 車両番号［ ］ ］ ■ お子さんの健康状態等について ■ 平 熱 排 便 ℃ 日 身体上の特質 □ない 回 □ある 初発作 その後 熱 性 け い れ ん □ない ／ 歳 □ない 便秘気味 快便 ヶ月頃 □ある （これまでに □ある 毎日薬を □飲んでいる 喘息･喘息様気管支炎 ・ 回） □飲んでいない □発作時飲んでいる アレルギー その他 □ない アトピー性皮膚炎 □ある 治療は □塗り薬 □内服薬 □食事療法 そ の 他 の 病 気 （具体的に） □ない 入 院 し た こ と □ある 病名（ 病名（ ： ： 歳 歳 ヶ月） ヶ月） 食事制限の指示を主治医などから受けている場合、また好き嫌いなどを具体的にお書きください。 食 事 体質（薬物アレルギーなど）やくせなど、心配なこと･配慮してほしいことについて、具体的にお書きください。 要 望 等 内 科 ･ 小 児 科 （ かかりつけの病院 ） （ ／ そ の 他 ） お子さんへの思い、子育ての方針、園に対する意見等お聞かせください。 そ の 他 喫煙について 父 ： □ する □ しない ／ 母 ： □ する □ しない ■ 予防接種及び既往歴 ■ 予防接種 四種混合（DPV・IPV） 三種混合（DPT） 定 期 接 種 任 意 接種日（年･月･日） ． ． ． ． ． ． 定期健診 ． ． 1 歳半検診 3 歳検診 ． ． 府中町/その他 （ ） ． ． 府中町/その他 （ ） ． ． ． ． ． ． ． ． ポリオ ． ． ． ． ． ． ． ． ＢＣＧ ． ． ． ． ． ． ． ． 麻しん（はしか） ・ 麻しん･風しん混合（MR） ． ． ． ． ． ． ． ． 風しん ・ ヒブ ． ． ． ． ． ． ． ． 水痘（水ぼうそう） ・ 小児用肺炎球菌 ． ． ． ． ． ． ． ． おたふくかぜ ・ おたふくかぜ ． ． ． ． ． ． ． ． 百日咳 ・ 水痘 ． ． ． ． ． ． ． ． 突発性発疹 ・ ． ． ． ． ． ． ． ． 疾病名 既 往 歴 年 月
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