特認路線除雪希望調書 平成 網走市長 年 月 日 様 住 所 町 内 会 名 会長名（代表者名） 電 話 番 号 ㊞ 特認路線の除雪希望にあたり関係書類を添えて調書を提出します。 【添付書類】地図 記 1. 道路区分（生活道路の場合は○で囲み、その他は必要に応じ記入願います。） 生活道路、その他（ ） 2 道路及び世帯の状況 （１）道路状況 ① 特認路線に隣接する戸数 戸 ② 道路は除雪車両の通り抜けが出来る道路幅がある。 ＊無の場合、転回できる場所がある。 ③ 除雪した雪を堆積する場所がある。 （2）世帯状況 世帯主氏名 有 ・ 無 有 ・ 無 道路脇・空き地等 世帯人数 左のうち65 歳 以上の人数 1 名 （ 名） 2 名 （ 名） 3 名 （ 名） 4 名 （ 名） 5 名 （ 名） その他 （３）土地所有者の同意 今回の特認路線除雪希望調書提出にあたり、次のことに同意します。 ○調書を提出しても、網走市が審査した結果、除雪できないと判断した場合はこれに従うこと。 ○当該道路の管理は、土地所有者が行う。 ○除雪の出動基準に基づく除雪に協力する。 ○路面・マンホール等道路の破損が生じたときは、網走市並びに町内会長又は道路を利用する代表者 の双方の協議に応じること。 ○土地所有者が変更となった場合もこの同意について継承すること。 ○疑義が生じ除雪が実施できないと網走市が判断した場合はこれに従うこと。 氏 道 路 土 地 所有者 雪堆積 場土地 所有者 名 住 1 ㊞ 2 ㊞ 3 ㊞ 1 ㊞ 2 ㊞ 3 ㊞ 網走市 網走市 所
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