様式第1号
年度
所有者
※整理番号
都
府
氏
道
県
法人にあつてはそ
の名称
名
所有者
住
法人にあつてはその主たる事
務所の所在地
所
北海道
夕張市
Tel
(
)
雑種 北海道犬 柴犬 シェルティ－
犬
の種類
ハスキー マルチーズ ポメラニアン
ビーグル その他(
)
薄茶色 濃い茶色 白 黒 灰色
犬
の毛色
犬
の
その他(
名
)
犬の性別
犬の所在
地
オス メス
犬の生年
月
日
年
月
日
犬の特徴
狂犬病予防法第4条第1項の規定により、上記のとおり犬の登録を申請します。
年
夕張市長
注
様
※印の欄は、記載する必要がありません。
月
日