（第 号様式） 施設型給付費・地域型保育給付費等 支給認定申請書 美馬市長 平成２７年１０月２０日 １号認定 記入例 殿 次のとおり、施設型給付費・地域型保育給付費に係る支給認定を申請します。 み ふりがな 申請児童名 ま い ち こ 性別 障害者手帳の有無 平 成 ２ ２年 １ １月 １ １日 生 男・女 有・無 美 馬 一 子 生年月日 ㊞ 父 自宅 0883-63-1111 携帯 090-1234-5678 ※既に支給認定を受けている場合に記入して下さい。 認定者番号 保育の希望 の有無（※） 連絡先 美馬 一郎 （氏名） 続 柄 保護者 美馬 （住所）美馬市 脇町大字脇町 1303 番地３ 有 ： 保護者の労働又は疾病等の理由により、保育所等において保育の利用を希望する場 合（幼稚園等と併願の場合を含む） ⇒①～④に記入してください 無 ： 幼稚園等の利用を希望する場合（保育所等と併願の場合を除く） ⇒①②④に記入してください （※） 「保育所等」とは、保育所、認定こども園（保育部分）をいい、 「幼稚園等」とは、幼稚園、認定こども園（教育部分）をいい ます。 （以下同じ） ① 帯の状況 区 分 （ふ り が な） 氏 み ま 名 児 童 の 世 帯 員 ま は な こ 美馬 花子 み ま た ろ う 美馬 太郎 み ま 備考 ㈱みま 有・無 同居 男・女 ㈲徳島 有・無 同居 Ｈ２4 年１2 月 3１日 男・女 脇町保育所 有・無 Ｓ２０年８月１日 男・女 有・無 男・女 有・無 生年月日 性別 父 Ｓ４８年１２月３１日 男・女 母 Ｓ５０年２月１日 弟 祖父 職 業 又は 学校名等 い ち ろ う 美馬 一郎 み 前年度分 （当年度分） 市町村民税 課税の有無 児童 との 続柄 いちろう た 美馬 一郎太 年 生活保護の適用の有無 適用無し 月 ・ 日 適用有り（平成 年 月 日保護開始） ②利用を希望する期間、希望する施設名 期間 平成２８年４月１日から 平成２９年３月３１日まで 曜日 ☑月曜 ☑火曜 ☑水曜 ☑木曜 ☑金曜 □土曜 ※土曜は１２時４５分まで 利用を希望する 午前 ・ 午後 時間 ８時 ３０分 ～ 午前 ・ 午後 施設名 第１希望 施設 脇町幼稚園 第２希望 岩倉幼稚園 第３希望 穴吹幼稚園 １時 ００分 希 望 理 由 □兄弟等入所 ☑自宅に近い □職場に近い □その他（ ） □兄弟等入所 ☑自宅に近い □職場に近い □その他（ ） □兄弟等入所 ☑自宅に近い □職場に近い □その他（ ） ○ 「記入上の注意」をよく読んでから記入して下さい。 ○ 字は楷書ではっきりと書いて下さい。 （表面） ③保育の利用を必要とする理由等 ※保護者の労働又は疾病等の理由により保育所等において保育の利用を希望する場合に記入して下さい。 続柄 具体的な状況 必要とする理由 勤務先、就労時間・日数等や疾病の状況など □就労 □妊娠・出産 □疾病・障がい □介護等 □災害復旧 □求職活動 □就学 □虐待やＤＶのおそれ 保育の利用 を必要とす る理由 □育休取得中で保育利用中の子ども □その他（ ） □就労 □妊娠・出産 □疾病・障がい □介護等 □災害復旧 □求職活動 □就学 □虐待やＤＶのおそれ □育休取得中で保育利用中の子ども □その他（ 家庭の状況 (優先利用事由) ） □ひとり親家庭 □生計中心者の失業 □きょうだい同時利用 □世帯員に障がい者がいる（氏名 □虐待・ＤＶ □継続児 ） □生活保護世帯 □育児休業明け □それ以外 美馬 ④税情報等の提供に当たっての署名欄 市町村が施設型給付費・地域型保育給付費等の支給認定に必要な市町村民税の情報（同一世帯者を含む）及 び世帯情報を閲覧すること。また、その情報に基づき決定した利用者負担額について、特定教育・保育施設等 に対して提示することに同意します。 保護者氏名 美 馬 太 郎 ㊞ ＊市町村記載欄 受付年月日 平成 年 月 日 認定の可否 認定者番号 認定区分等 可・否 （否とする理由） 平成 年 月 □１号 □２号 □３号 （□標 □短） 日認定 支給（入所）の可否 支給（利用）期間 可・否 （否とする理由） 【□施設型 □地域型 □特例施設型 □特例地域型】 自 平成 年 月 日 至 平成 年 月 日 入所施設（事業者）名 □認定こども園（□江原 □美馬 □脇町 □岩倉 □穴吹 □その他） □保育所（□その他） □幼稚園（□清水 □江原北 □脇町 □岩倉 □穴吹 □三島 □木屋平 □その他） 備 考 ＊施設記載欄（施設（事業者）を経由して市町村に提出する場合） 受付年月日 平成 年 月 日 施設（事業者）名 担当者氏名 連絡先 入所契約（内定）の有無 備 （事業所番号： ） （担当者） （連絡先） 有（ 契約・内定 （平成 年 月 日契約（内定） ） ） ・ 無 考 （裏面） （第 号様式） 施設型給付費・地域型保育給付費等 支給認定申請書 美馬市長 平成２７年１０月２０日 ２号・３号認定 記入例 殿 次のとおり、施設型給付費・地域型保育給付費に係る支給認定を申請します。 み ふりがな 申請児童名 ま た ろ う 性別 障害者手帳の有無 平 成 ２５年 １月 １日 生 男・女 有・無 美 馬 太 郎 生年月日 ㊞ 父 自宅 0883-63-1111 携帯 090-1234-5678 ※既に支給認定を受けている場合に記入して下さい。 認定者番号 保育の希望 の有無（※） 連絡先 美馬 一郎 （氏名） 続 柄 保護者 美馬 （住所）美馬市 脇町大字脇町 1303 番地３ 有 ： 保護者の労働又は疾病等の理由により、保育所等において保育の利用を希望する場 合（幼稚園等と併願の場合を含む） ⇒①～④に記入してください 無 ： 幼稚園等の利用を希望する場合（保育所等と併願の場合を除く） ⇒①②④に記入してください （※） 「保育所等」とは、保育所、認定こども園（保育部分）をいい、 「幼稚園等」とは、幼稚園、認定こども園（教育部分）をいい ます。 （以下同じ） ① 世帯の状況 区 分 （ふ り が な） 氏 み ま 名 児 童 の 世 帯 員 ま はなこ 美馬 花子 み ま い ち こ 美馬 一子 み ま 前年度分 （当年度分） 市町村民税 課税の有無 備考 Ｓ４８年１２月３１日 男・女 ㈱みま 有・無 同居 母 Ｓ５０年２月１日 男・女 ㈲徳島 有・無 同居 姉 Ｈ２３年１１月１１日 男・女 脇町保育所 有・無 祖父 Ｓ２０年８月１日 男・女 有・無 男・女 有・無 生年月日 父 い ち ろ う 美馬 一郎 み 性別 職 業 又は 学校名等 児童 との 続柄 いちろう た 美馬 一郎太 年 生活保護の適用の有無 適用無し 月 ・ 日 適用有り（平成 年 月 日保護開始） ②利用を希望する期間、希望する施設名 期間 平成２８年４月１日から 平成３１年３月３１日まで 曜日 ☑月曜 ☑火曜 ☑水曜 ☑木曜 ☑金曜 □土曜 ※土曜は１２時４５分まで 利用を希望する 午前 ・ 午後 時間 ８時 ３０分 ～ 午前 ・ 午後 施設名 第１希望 施設 脇町保育所 第２希望 岩倉保育所 第３希望 美馬認定こども園 ５時 ３０分 希 望 理 由 □兄弟等入所 ☑自宅に近い □職場に近い □その他（ ） □兄弟等入所 ☑自宅に近い □職場に近い □その他（ ） □兄弟等入所 ☑自宅に近い □職場に近い □その他（ ） ○ 「記入上の注意」をよく読んでから記入して下さい。 ○ 字は楷書ではっきりと書いて下さい。 （表面） ③保育の利用を必要とする理由等 ※保護者の労働又は疾病等の理由により保育所等において保育の利用を希望する場合に記入して下さい。 続柄 具体的な状況 必要とする理由 勤務先、就労時間・日数等や疾病の状況など ☑就労 □妊娠・出産 □疾病・障がい □介護等 □災害復旧 □求職活動 □就学 □虐待やＤＶのおそれ 父 保育の利用 を必要とす る理由 □育休取得中で保育利用中の子ども □その他（ ） ☑就労 □妊娠・出産 □疾病・障がい ☑介護等 □災害復旧 □求職活動 □就学 □虐待やＤＶのおそれ 母 □育休取得中で保育利用中の子ども □その他（ 家庭の状況 (優先利用事由) ㈱みま 美馬市穴吹町穴吹字九反地５ 勤務時間 8 時～17 時 週あたり 5 日 ） □ひとり親家庭 □生計中心者の失業 □きょうだい同時利用 ㈲徳島 美馬市美馬町字天神 121 パートタイム 勤務時間 9 時～14 時 週あたり 平均３日 一郎太（要介護４）を自宅で介護 ☑世帯員に障がい者がいる（氏名 美馬 一郎太 □虐待・ＤＶ ☑継続児 ） □生活保護世帯 □育児休業明け □それ以外 美馬 ④税情報等の提供に当たっての署名欄 市町村が施設型給付費・地域型保育給付費等の支給認定に必要な市町村民税の情報（同一世帯者を含む）及 び世帯情報を閲覧すること。また、その情報に基づき決定した利用者負担額について、特定教育・保育施設等 に対して提示することに同意します。 保護者氏名 美 馬 太 郎 ㊞ ＊市町村記載欄 受付年月日 平成 年 月 日 認定の可否 認定者番号 認定区分等 可・否 （否とする理由） 平成 年 月 □１号 □２号 □３号 （□標 □短） 日認定 支給（入所）の可否 支給（利用）期間 可・否 （否とする理由） 【□施設型 □地域型 □特例施設型 □特例地域型】 自 平成 年 月 日 至 平成 年 月 日 入所施設（事業者）名 □認定こども園（□江原 □美馬 □脇町 □岩倉 □穴吹 □その他） □保育所（□その他） □幼稚園（□清水 □江原北 □脇町 □岩倉 □穴吹 □三島 □木屋平 □その他） 備 考 ＊施設記載欄（施設（事業者）を経由して市町村に提出する場合） 受付年月日 平成 年 月 日 施設（事業者）名 担当者氏名 連絡先 入所契約（内定）の有無 備 （事業所番号： ） （担当者） （連絡先） 有（ 契約・内定 （平成 年 月 日契約（内定） ） ） ・ 無 考 （裏面）
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