施設型給付・地域型保育給付費等　支給認定申請書清瀬市長殿平成年月日次のとおり、施設型給付費・地域型給付費に係る支給認定を申請します。なお、申請書に記載された事項、支給認定に必要な市町村民税の情報（同一世帯者を含む）及び世帯情報について、閲覧及び電子計算組織に登録されること。また、その情報に基づき、決定した利用者負担額について、保育所・幼稚園等に対して提示することに同意します。４月入所申請を同時に行う場合は、認定事務及び利用調整事務が集中するため、審査に時間を要することから結果は利用調整の結果とともに交付を受けることに同意します。保護者署名生年月日性別障害者手帳の有無平成　年　月　日男　・　女有　・　無氏名申請に係る小学校就学前の子ども㊞（ふりがな）（住所）保護者住所・連絡先（電話番号）自宅：父携帯：母携帯：認定者番号番号：保育の希望の有無（※）有：等との併願の場合を含む）無：幼稚園等の利用を希望する場合（保育所等と併願の場合を除く）（※） ※既に支給認定を受けている場合に記入してください。保護者の労働又は疾病等の理由により、保育所等において保育の利用を希望する場合（幼稚園・「保育所等」とは保育所、認定こども園（保育部分）、小規模保育、家庭的保育、居宅訪問型保育事業所内保育をいいます。（以下同じ）・「幼稚園等」とは幼稚園、認定こども園（教育部分）をいいます。・「有」を○で囲んだ場合は①～③に、「無」を○で囲んだ場合は①、②に必要事項を記入してください。 ①世帯の状況区分氏名児童との続柄生年月日職業または学校名・学年等Ｓ（ふりがな）父年　月　日男・女年　月　日男・女年　月　日男・女年　月　日男・女年　月　日男・女年　月　日男・女ＨＳ（ふりがな）母児童の世帯員性別ＨＳ（ふりがな）本人（ふりがな）ＨＳ（ふりがな）ＨＳ（ふりがな）ＨＳＨ生活保護適用の有無適用無し　・　適用有り　（平成　年　月　日保護開始） ②利用を希望する期間、希望する施設（事業者）名利用を希望する期間平成　年　月　日から　平成　年　月　日まで施設（事業者）名利用を希望する施設（事業者）名第１希望第４希望第２希望第５希望第３希望第６希望 ③保育の利用を必要とする理由等（保育の希望を「有」とした方のみご記入ください。） ※保護者の労働又は疾病等の理由により保育所等において保育の利用を希望する場合に記入して下さい。続柄保育を必要とする理由備考 □就労　□疾病・障害　□介護等　□災害復旧　父 □求職活動　□就学 □その他（具体的な状況：　）　保育の利用を必要とする理由 □就労　□妊娠・出産　□疾病・障害　□介護等　□災害復旧　母 □求職活動　□就学 □その他（具体的な状況：　） □就労　□妊娠・出産　□疾病・障害　□介護等　□災害復旧　□求職活動　□就学 □その他（具体的な状況：　）家庭の状況希望する利用時間 □　ひとり親家庭　・　□　左記以外利用曜日（○で囲む）利用時間月　火　水　木　金　土時　分から　時　分まで ※市町村記入欄受付年月日平成　年　月　日　認定の可否（否とする理由）認定者番号可　・　否平成　年　月　日認定支給（入所）の可否認定区分等 □１号　□２号　□３号 □標準時間　□短時間支給（利用）期間可　・　否自平成　年　月　日（否とする理由）至平成　年　月　日（□施設型　□地域型　□特例施設型　□特例地域型）入所施設（事業者）名 □認定こども園（□連　□幼（□幼　□保）　□保（□幼　□保）　□地（□幼　□保） □幼稚園　□保育所　□地域型(□小　□家　□居　□事）備考 ※施設記載欄（施設（事業者）を経由して市町村に提出する場合）受付年月日施設（事業者）名担当者氏名連絡先生活保護適用の有無備考平成　年　月　日　（事業者番号：　）（担当者）（電話番号）有　≪　契約　・　内定　【平成　年　月　日契約（内定）】　≫　・　無