【新規・記入例】支給認定 (変更) ・ (現況) 申請書兼施設利用申込書 <施設型給付費・地域型保育給付費等>　平成○○年○○月○○日保護者氏名久喜　雅治　久喜市長　あて久喜市福祉事務所長　あて次のとおり、施設型給付費・地域型保育給付費に係る支給認定・施設利用申込を申請します。 (　フ　リ　ガ　ナ　) 障がい者手帳等の有無生年月日性別申請に係る氏　名小学校就学前クキ　マユ平成○○年○○月○○日生有　・　無男・女子ども久喜　麻友（住所）〒346-8506 久喜市下早見85-3 保護者（電話番号）（電話番号）住所・連絡先 090-○○○○ー○○○○(母携帯) 0480-22-○○○○　(自宅) 平成　年1月1日現在の住所久喜市内　・　久喜市外 ※既に支給認定を受けている場合に記入してください。認定者番号保護者の労働又は疾病等の理由により、保育所等において保育の利用を有：希望する場合（幼稚園等と併願の場合を含む）保育の希望の有無（※）：幼稚園等の利用を希望する場合（保育所等と併願の場合を除く）無 (※) ・「保育所等」とは、保育所、認定こども園（保育部分）、小規模保育、家庭的保育、居宅訪問型保育、事業所内保育をいいます。（以下同じ）・「幼稚園等」とは、幼稚園、認定こども園（教育部分）をいいます。・「有」を○で囲んだ場合は①～④に、「無」を○で囲んだ場合は①、②及び④に必要事項を記入してください。 ①世帯の状況 (申請児童の同居者全員を記入) 市町村民区分児童との続柄 (　フリガナ　) 氏　名生年月日性別勤務先・学校名・税課税の幼稚園・保育園等有無の名称および学年前年度備考 (当年度) クキ　マサハル久喜　雅治ｸｷ　ミナミ児童の世帯員久喜　みなみクキ　ケイスケ久喜　佳祐クキ　ハルナ久喜　陽菜クキ　ウメコ父 ○○年○○月○○日生男・女㈱福山銀行久喜支店　有・無同・別母 ○○年○○月○○日生男・女㈱秋元商事秋葉原支社　有・無同・別兄 ○○年○○月○○日生男・女かもめ小学校　5年有・無同・別姉 ○○年○○月○○日生男・女同・別祖母久喜　梅子あひる第一幼稚園有・無 ○○年○○月○○日生男・女海山スーパー磯野店年月　日生男・女生活保護の適用の有無有・無同・別 3歳以上は、就学前の年度末まで 3歳未満は、2歳の年度末まで平成２７年　４月　１日から　平成３１年　３月３１日まで施設（事業者）名・希望理由利用を希望する施設（事業者）名同・別適用無し　・　②利用を希望する期間、希望する施設（事業者）名利用を希望する期間有・無事業所番号＊第１希望つばめ保育所　（希望理由）自宅から近いため第２希望つくし保育所　（希望理由）兄が通っていたため希望する施設名を記入してください。第３希望りんご保育所　（希望理由）雰囲気が良いから ○　「記入上の注意」をよく読んでから記入してください。＊印の欄は市記載欄ですので、 ○　字は楷書ではっきりと書いてください。 ○　記入押印に代えて、署名することができます。（表面） ③保育の利用を必要とする理由等 ※保護者の労働又は疾病等の理由により保育所等において保育の利用を希望する場合に記入してください。続柄必要とする理由備考 ☑就労 □妊娠･出産 □疾病･障がい □介護等 □災害復旧 □求職活動 □就学 □その他（　）父（具体的な状況（雇用形態・就労時間・日数等や疾病の状況など））雇用形態　正社員就労時間　9:00～18:00 就労日数　5日／週保育の利用を必要とする理由 ☑就労 □妊娠･出産 □疾病･障がい □介護等 □災害復旧 □求職活動 □就学 □その他（　）母（具体的な状況（雇用形態・就労時間・日数等や疾病の状況など））雇用形態　正社員就労時間　9:00～17:00 就労日数　5日／週家庭の状況希望する利用時間利用曜日 □ひとり親家庭　・　☑左記以外利用時間月　曜日から　金　曜日まで８　時から　１８　時まで ④税情報等の提供に当たっての署名欄市が施設型給付費・地域型保育給付費等の支給認定に必要な市町村民税の情報（同一世帯者を含む）及び世帯情報を閲覧すること、また、その情報に基づき決定した利用者負担額について、特定教育・保育施設等に対して提示することに同意します。保護者氏名久喜　雅治　署名してください【　記入はここまで　】＊市記載欄受付年月日平成　年　月　日認定の可否可・否（否とする理由）平成　年月日認定支給（入所）の可否可・否認定者番号（否とする理由） □施設型　□地域型　□特例施設型　□特例地域型入所施設（事業者）名認定区分等 □１号　□２号　□３号（□標　□短）支給(利用)期間自平成　年　月　日至平成　年　月　日 □認定こども園（□連　□幼（□幼 □保）　□保（□保 □幼）　□地（□幼 □保）） □幼稚園　□保育所　□地域型（□小　□家　□居　□事）備　考＊施設記載欄（施設（事業者）を経由して市に提出する場合）受付年月日平成　年月　日施設（事業者）名担当者氏名連絡先入所契約（内定）の有無備　考（事業所番号：　） (担当者) (電話番号) 有（契約・内定　（平成　年　月　日契約（内定）)）　・　無