特別養護老人ホーム サール・ナート
入居申込必要書類
当施設への入居申込について、次の書類が必要となりますので、ご準備の程よろしく
お願い致します。
ご不明な点がございましたら、ご相談ください。
1. 入所申込兼台帳（標準様式１）
◎裏面も忘れずにご記入ください。
◎裏面の「入居説明」及び「同意欄」には必ず署名・押印ください。
2. 入所選考調査票（標準様式 2）
◎現在担当されている、ケアマネジャーへ記入ご依頼ください。
3. 介護保険被保険者証の写し
◎Ａ4 にコピーしてください。
4. 介護保険負担限度額認定証の写し
◎Ａ4 にコピーしてください。
5. 認定調査票基本調査票（概況調査、特記事項含む全て）
◎被保険者証記載の保険者（市区町村）へご依頼ください。
◎コピーでの提出も可能です。
6. 主治医意見書
◎被保険者証記載の保険者（市区町村）へご依頼ください。
◎コピーでの提出も可能です。
7. 直近 3 カ月分のサービス利用票及び別表の写し
※在宅サービス利用者に限る。
◎現在担当されている、ケアマネジャーへ記入ご依頼ください。

を掲載しました。[PDF：345KB]

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