様式３ 平成 年 月 日 （一社）大 阪 駐 車 協 会 会 長 城 阪 勝 喜 殿 住 所 〒 氏 名 印 連絡先 ℡ （ ） － 防犯カメラ設置工事の完了及び補助金交付申請書 平成 年 月 日付けで決定のあった防犯カメラ設置費補助金に関連する防犯カ メラ設置工事が完了し、現地審査も終了したので、次のとおり交付方申請します。 １ 補助対象となる防犯カメラの設置場所 所在地 〒 名称 ２ 申請者との関係 防犯カメラ設置工事の開始及び完了日 平成 ３ 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 施工した業者 会社所在地 名称 担当者 氏名 連絡先 ℡ （ ４ ） － 設置した補助対象の防犯カメラシステムの概要 ※ 別添に設計図面と現場写真及び記録された画像を貼付 ５ 補助金の申請額及び振込口座 補助金の交付額 口座 金 銀行（ 円 ） 、普通、当座（ ） 、番号 名義人 上記設置工事について書類及び現地審査した結果、設置した機器等が貴協会が求める審査 基準等に準拠しており、報告内容と一致していることを確認しました。 平成 年 月 日 ＮＰＯ法人大阪府防犯設備士協会 防犯設備アドバイザー 氏名 印 3
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