（様式１） 平成 年 月 日 茨城県知事 殿 （住所） （地域薬剤師会名） （代表） 印 ○ 茨城県在宅医療提供薬局連携推進事業応募書 茨城県在宅医療提供薬局連携推進事業の応募にあたり，下記の関係書類を添えて提出します。 記 １ 在宅医療提供薬局連携推進事業 事業計画書（様式２） ２ 在宅医療提供薬局連携推進事業 経費所要額調書（様式３） 応募用 （様式２） 事 業 計 画 書 ■基本情報 地域薬剤師会名 （代表者名） （役職） 事務局所在地 事業担当者及び （氏名） 勤務先薬局名 （薬局名） 連絡先（電話番号） 連絡先（FAX 番号） メールアドレス 薬剤師会 １．事業の名称 ２．事業の目的及び効果 ３．事業の内容（時期，場所，対象等できるだけ具体的に記載すること） 応募用 （様式３） 経 費 所 要 額 調 書 （補助対象事業者名 事業費（支出予定額） 区分 項目 積算 ） （単位：円） 基準額 計 報償費 補助金 充当額 200,000 旅費 消耗品費 印刷製本費 会議費 通信運搬費 使用料・賃 借料 合計 （Ａ） 200,000 （Ｂ） （Ｃ） （注） 「補助金充当額」欄（Ｃ）には， （Ａ）と（Ｂ）を比較して少ない額を記入すること。ただし， 算出された額に 1,000 円未満の端数が生じた場合には，これを切り捨てるものとする。
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