屋外広告物 (新規 ・ 更新 ・ 変更） 許可申請書 粕屋町長 殿 申請者 住 所 氏 名 年 月 日 〒 ℡ 法人は事務所所在地、 名称及び代表者 福岡県屋外広告物条例の規定に基づき、屋外広告物に関する許可を申請します。 １ 表 示 （設 置) 場 所 （移動するものはその範囲） ２ 屋外広告物管理者 住所 〒 氏名 ℡ 法人は事務所所在地、 名称及び代表者 資格 ３ 工 事 施 工 者 住所 〒 ℡ 法人は事務所所在地、 氏名 名称及び代表者 屋外広告業届出番号第 ４ 工事完成予定日 年 月 日 ５ 表 示 （設 置） 期 間 年 月 日から 年 月 日まで ６ 前 回 許 可 (更新） 年 月 日 第 ７ 広告物の種類（種類を選んで下記欄へ記入してください。） ・広告板（地上・屋上・壁面・突出） ・広告塔（地上・屋上） ・はり紙 ・はり札 ・立看板 ・広告幕 ・アドバルーン ・電柱を利用する広告物 ・その他の広告物 広告物の種類 縦 ｍ 横 ｍ 面数 面積㎡ 高さｍ 照明 有 ・ 無 数量 表示内容 印 号 号 手数料 円 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 許可番号 第 号 ※ 手数料合計 ※ 許可年月日 平成 年 月 日 円 平成 年 月 日から 許可期間 平成 年 月 日まで 注１．新規申請及び変更申請の場合は、①付近の図面又はカラー写真②形状、寸法及び構造に関する仕様書 及び図面③表示の内容又は写真④広告物設置承諾書⑤はり紙、はり札については現物又は見本を添付してく ださい。 注２．更新申請の場合は、①物件の現況のカラー写真②広告物自主点検結果報告書③広告物設置承諾書を添 付してください。 注３．屋外広告物管理者の欄は、簡易な広告物等の場合には記入の必要はありません。
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