閲覧・証明書交付申請書郵送請求用

　閲覧・証明書交付　申請書
郵送請求用
（あて先）下松市長
平成　年　月　日申請
申請者
郵送請求される方
所有者との関係
所有者
住所
フリガナ
氏名
印
電話番号　－　－
生年月日　年　月　日
本人(法人代表者) 同居親族(　) 納税管理人代理人　権利関係者(賃借権者・新所有者・処分権者・訴訟等)　住所
相続人
フリガナ
※申請者と同一の
場合は記入不要
氏名
以下の該当事項を○で囲んでください。
申請の目的
名寄帳等　評価証明書　公課証明書　その他
（※評価証明書・公課証明書の場合、証明が必要な物件を下記に記載してください。）
住所
代理人
氏名
代理人選届
※所有者が記入
私は、上記の者を代理人として固定資産税にかかる閲覧、証明等の権限を
全て委任します。
住所
所有者
氏名
印
税務課記入
＊閲覧
□名寄帳等　□分間図　□その他
件
＊証明書
円
□評価証明　□公課証明　□その他
土地
件
筆
円
家屋
件
棟
円
件
円
計
証明が必要な物件　□全ての物件
大　字
地　番
物土・家
件土・家
土・家
大　字
地　番
土・家
土・家
土・家
＊分間図写し
枚
円
＊コピー
枚
円
確認
納税通知書　課税明細書　免許証　保険証　社員証　職員確認
権利関係書面(　)　法人印申請書　その他(　)
担当者
手数料合計
円

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