屋外広告物安全点検確認票 平成 年 月 日 屋外広告物を表示または設置してから、２年目以降も引き続き表示又は設置する場合は下記のとおり 自主点検を行い、安全管理に努めてください。（建物の壁面等に直接塗装して表示するものは点検対象 から除く。 ）なお、複数の屋外広告物が存在する場合は、広告物ごとに確認票をご利用ください。 １ 広告物の概要 点検年月日 設 平成 置 日 昭和・平成 広告物の種類 ２ □屋上看板 年 年 月 月 □壁面看板 日 （ □突出看板（袖看板） □野立看板（平看板・広告塔） □幕広告 □その他（ 点検内容 ） 異常の 対応方法 有無 （予定時期等） ① 基礎 □腐食 □ひび □破損 □その他（ ） 有 無 ② 支持部 □腐食 □ひび □破損 □その他（ ） 有 無 □腐食 □ひび □破損 □その他（ ） 有 無 □腐食 □ひび □破損 □その他（ ） 有 無 ④ 年経過） 点検項目 部位 ③ 日 取付部 （根元側） 取付部 （本体側） ⑤ 広告板面 □腐食 □ひび □破損 □その他（ ） 有 無 ⑥ □腐食 □ひび □破損 □その他（ ） 有 無 照明 ⑥ ○○商店 ⑤ □□店 ④ ③ ② ① （例）平看板／突出看板 （例）広告塔／野立看板
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