様式第 8 号（第 21 条関係）
年
粕屋町長
月
殿
事業者
電
波
この度、粕屋町
住
所
氏
名
障
害
実印
に関
する
誓約
書
に建築予定の
階建の建物について建築前と建築後に電波障害の調査を行い
この建物による電波障害が発生した場合は事業者が速やかに復旧致
します。
日

（別紙3）平成年月日粕屋町長殿住所商号又は名称代表者名印提

屋外広告物 (新規・更新・変更）許可申請書