別紙４
広域予防接種協力医療機関辞退届
平成
一般社団法人
和歌山県医師会長
年
月
日
様
所在地（法人は事務所所在地）
代表者名（法人は名称及び代表者氏名）
法人名：
代表者氏名：
広域予防接種協力医療機関を辞退したいので、届け出ます。
【医療機関の概要】
医療機関名
（〒
所
在
地
連
絡
先
管理者氏名
TEL:
-
)
FAX:
印

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