プレ・オープンキャンパス参加申込書・質問票

【必ず次ページの記入要領をご覧ください】
「プレ・オープンキャンパス」参加申込書
実施日時
平成 2８年 3 月 2２日(火)
参加希望
時間
時
10 時～ 16 時
～
時
ふりがな
１
参
加
者
氏名
( 受験希望者・保護者・教員・その他
)
( 受験希望者・保護者・教員・その他
)
( 受験希望者・保護者・教員・その他
)
ふりがな
２
氏名
ふりがな
３
氏名
ふりがな
氏名
受験希望の
方について
性別：( 男・女 ) 年齢：(
学校名・学年：
・
社会人の方：
(複数の場合
は希望順位
を数字でご
記入下さい)
年生
年卒業，現在のご職業：
視力の程度：右
受験希望
学科・専攻
左
病名：
(
)保健学科鍼灸学専攻
(
)保健学科理学療法学専攻
面談希望
学科・専攻
(
)情報システム学科
(
)未定
(複数の場合
は希望順位
を数字でご
記入下さい)
(
)保健学科鍼灸学専攻
(
)保健学科理学療法学専攻
(
)情報システム学科
(
)面談希望なし
〒
参加者
代表
連絡先
住所：
氏名：
TEL：
-
-
E-mail：
希望資料
連絡事項
(
)点字版
歳)
(
)墨字版
【プレ・オープンキャンパス参加申込書の記入要領】
以下の記入要領に沿い，お差し支えのない範囲でご記入ください。
１
「参加希望時間」欄は，ご希望の時間帯をご記入ください。
２
「参加者」欄は，参加者の氏名をご記入の上，該当するものを○で囲んでくだ
さい。受験希望者以外に保護者等の方が参加される場合，その方も含めた全員分
をご記入ください。
※記入欄が足りない場合は，「連絡事項」欄または別紙にご記入の上，送付願い
ます。
３
「受験希望の方について」欄は，受験希望者の氏名等をご記入の上，学生の方
は在学中の学校名・学年を，社会人の方は最終学歴の学校名・卒業年・現在のご
職業をお書きください。また，「視覚障害の程度」にはお差し支えのない範囲で
視力の程度・診断等をご記入ください。
４
「受験希望学科・専攻」欄は，受験を希望する学科・専攻の（
）内に○をご
記入ください。複数の場合は，希望順位を数字でご記入ください。受験希望学科・
専攻が未定の場合は，「未定」の（
５
）内に○をご記入ください。
「面談希望学科・専攻」欄は，個別面談を希望する学科・専攻の（
）内に○
をご記入ください。複数の場合は，希望順位を数字でご記入ください。個別面談
を希望しない場合は，「面談希望なし」の（
）内に○をご記入ください。
６
「参加者代表連絡先」欄は，参加者代表の方のご連絡先をご記入ください。
７
「希望資料」欄は，当日，本学が配布する資料について，ご希望の（
）内に
○をご記入ください。（墨字・点字を両方選択することもできます。）
８
「連絡事項」欄は，その他の連絡事項がある場合にご使用ください。
【申込期限】
平成２８年３月１６日（水）
※申込期限経過後は，３ページ（２）の申込先に連絡の上，ご来場ください。
【申込書の取扱い】
本申込書は，筑波技術大学保健科学部「プレ・オープンキャンパス」への参加
確認のほかに，申込まれた方あてに本学保健科学部の学生募集要項を送付（無
料）するために使用しますので，ご了承願います。この目的以外に使用しませ
ん。
【プレ・オープンキャンパス質問票】
氏
名
住
所
出身学校・学年
受験希望
学科・専攻
学校
学科
年
専攻
質問内容（該当する事項の番号に○をつけて，具体的内容をご記入ください。）
1 教育内容について
2 学生生活について
3 卒業後の進路・就職について
4 入学試験について（質問内容によっては，お答えできないことがあります。）
5 その他

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