第２１回東郷町民レガッタ大会参加申込書フリガナ種目の部クルー名（正規参加・オープン参加の別、○で囲む） 1 正規参加 2 オープン参加（ 10 文字以内）〒フリガナ申込代表者氏連絡先フシート住名リガ氏所電話( 電話( 自宅・勤務先・携帯【勤務先名：ナ生年月日名－年齢参加資格東郷町内歳 ) ) －－オープン参加者は居住地を記入】全国大会等参加経験の有無無在住・在勤・在学有年月日 ( 大会) 歳居住地名無明・大・昭・平在住・在勤・在学有年月日 ( 大会) 歳居住地名無明・大・昭・平在住・在勤・在学有年月日 ( 大会) 歳居住地名無明・大・昭・平在住・在勤・在学有年月日 ( 大会) 歳居住地名無明・大・昭・平在住・在勤・在学有年月日 ( 大会) 歳居住地名無明・大・昭・平在住・在勤・在学有年月日 ( 大会) 歳居住地名無明・大・昭・平在住・在勤・在学有年月日 ( 大会) 歳居住地名無明・大・昭・平在住・在勤・在学有年月日 ( 大会) 参加種目が、ガッツマン・ジェントルマン・グランドシニア男子の部で女性漕手のいる場合は、女性１名につき１０歳加算した年齢を漕手年齢合計とすること。参加資格のない人が 1 人でもいればそのクルーはオープン参歳加となります。明・大・昭・平監督ＣＳ漕手① ３漕手② ２漕手③ Ｂ漕手④ 補欠補欠漕手４人の合計年齢居住地名上記の者は、本大会についての本人(高校生以下は本人と保護者)の同意を得ているので、参加を申し込みます。また、本大会プログラム作成及び成績上位者の報道発表等の個人情報の記載についての本人及び保護者(高校生以下)の同意を得ています。 ※公式練習日は左下表のとおりです ≪記載注意事項≫ ※練習希望日時に 2 箇所〇印を記入してくだ ※年齢は、大会当日を起算日としてください。出漕経験・○で囲む ※楷書で丁寧に記入してください。有無 ≪練習日参加計画≫ 日・曜日時間 10：00～11：30 7/4 土さい。ただし、出漕経験のあるクルーは 1 回の練習でも結構です。 ※全ての参加クルーに平等に練習日を確保し 7/5 日 7/11 土 7/12 日 7/18 土 7/25 土ていただくため、３回目以降の練習については６月２２日（月）から受付を開始し、１ブロックにつき１，０００円を徴収します。 13：00～14：30 14：30～16：00 ※当日練習を中止される場合はボートハウスまで必ず連絡をしてください。39-3740 クルー名クルー紹介文（３０～６０文字程度。掲載の都合上、編集の可能性あり。）誓約書我がクルーは、本大会に参加にあたって全員健康であることを確認の上、安全を第一として参加します。大会参加中の自己に起因する不慮の疾患や事故については、自己の責任において処理し、主催者には一切ご迷惑をおかけしないことを誓約いたします。なお、当日健康に異常がある場合は出場を辞退いたします。平成年申込代表者月日氏名㊞ ※大会に起因する熱中症等疾病に関しては、傷害保険の範囲内で対応をいたします。 ≪問合せ先≫ 〒４７０－０１６２愛知県愛知郡東郷町大字春木字北反田１４番地東郷町教育委員会教育部生涯学習課スポーツ係電話０５６１－３８－６４１１ＦＡＸ０５６１－３８－９４４５東郷町民会館内