15’ふくい夏の自然体験キャンプ 参加申込書 受付 入力１ 入力２ 承諾１ 承諾２ 備考１ 備考２ 参加希望組（希望組をご記入ください。連続参加、複数参加の方は末尾に（連続)（複数）とお書きください。） 記入例 一組参加⇒Ｂ２組 連続参加⇒Ｂ４組・Ｂ５組（連続） 複数参加⇒Ｂ1組・B7組（複数） 第1希望 第3希望 第2希望 第4希望 第1希望が定員に達していた場合 １．第1希望キャンセル待ち ２．第２・第3・第４希望で参加 （番号を○で囲んでください。連続参加の方は最初の集合地と最後の解散地を記入してください。 複数組参加の方で参加する組ごとに集合地・解散地が異なる方は備考欄に別途ご記入ください。） 集合・解散地 集合地 解散地 1．現地（上味見生涯教育施設） 1．現地（上味見生涯教育施設） 2．JR京都駅 ３．草津ＰＡ 2．JR京都駅 ３．草津ＰＡ 4．多賀SA 4．多賀SA 備考 参加希望者について 年 齢 ふ り が な 氏 名 歳 西暦 年 月 日 生年月日 小 学 校 学校名 中 学 校 □ 長男 □長女 □ 次男 □次女 □ 三男 □三女 □その他（ ） 年 共 学 セ ン タ ー 活動 参 加 経 験 （泊数・内容等） 1．ある 最近参加した活動 ⇒ （ ）（20 ）年 1/2 、 ※ こ の 申 込 書 は お 子 様 の 活 動 中 の 生 活 に 反 映 さ れ る 重 要 な 情 報 と な り ま す の で ２．初参加 一緒に参加する兄弟姉妹･友だち （2名以上で割引対象になりま す。） 保護者・連絡先等（数字はわかりやすくご記入ください。緊急時に連絡できない可能性があります。） 電 話 番 号 ふ り が な 連 絡 つ き や す い 時 間 帯 保護者氏名 FAX 。 E-mail ふ り が な 〒（ ）－（ ）※マンション、アパート名まで必ず明記してください。運送会社の都合で届かない場合があ 住 所 で き る だ け 詳 し く ご 記 入 く だ さ い ります。 活動期間中 緊急携帯番号 ①番号 お名前 携帯・その他（ ） (必ず記入ください) ②番号 お名前 携帯・その他（ ） ※バス渋滞などで集合・解散時等ご自宅につながらない時にご連絡をさせていただくことがございますので、携帯電話をお持ちでしたら確実に つながりやすい番号をお知らせください。お持ちで無い場合はキャンプ前後および期間中にもっともつながりやすい連絡先をご記入ください。 2/2 参加希望者健康状態 平 車 熱 酔 度 分 い する しない 時々 血 液 型 夜 尿 生 理 ある アレルギー物質 ない アレルギー アレルギー 対処法など 服用できない薬 健康面・身体 上の留意点等 生活面での留意することがありましたらご記入ください（夜尿の対処、サポートが必要な点など) お子様の性格、個性、関心について具体的にご記入ください（活動の参考にさせていただきます） 活動でやりたいこと（参加するお子様自身で書いてください。絵でも構いません） ■私は、〈おきて〉を守り積極的に楽しく活動することをここに誓います。（参加者様） ■15'ふくい夏の自然体験キャンプ参加者資料・要項記載事項すべてを承諾・賛同して参加を申し込みます。 尚、活動参加中に上記参加希望者が負うべき責任については、これを保護者が負います。（保護者様） ■活動中に撮影させていただきました写真や感想などの記録は、報告書、ホームページ、Facebook、今後の募集活動資料 その他に使用させていただく場合がございます。（参加者様、保護者様） 以上3つのことについて同意いたします。 ※参加者氏名・保護者氏名の 2015年 月 日 参加者氏名 (自署) 記入・ 押印がないなど、参加 者・保護者の特定ができない 場合は受付できない場合もあ 2015年 月 日 保護者氏名 印 ります。必ずご記入のうえ送
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