インドビザ申請書作成のための質問書 ◆◇◆ パスポートコピー（顔写真のページ） を必ず一緒にお送りください ◆◇◆ ※姓名など記載事項を変更されている方は該当ページコピーもお送りください。 ◆◇◆ 本人確認書類（免許証【表・裏】・住民票のいずれかも一緒にお送りください ◆◇◆ 項目 ご回答欄 申請者の情報 ① 1 姓 2 名 3 旧姓（ある方のみ記入下さ 4 婚姻状況 既婚 ・ 未婚 ・ 死別 ・ 離婚 ・ その他（詳しい内容 ： ） 5 宗教 仏教 ・ 神道 ・ キリスト教 ・ その他（名称 ： ） 6 出生地 都 ・ 道 ・ 府 ・ 県 市 ・ 町 ・ 郡 ・ 村 7 パスポート申請地 都 ・ 道 ・ 府 ・ 県 8 最終学歴 大学卒業 ・ 高等学校卒業 ・ 中学校卒業 ・ 専門学校卒業 ・ 大学院修了 い） 在学中 ・ 大学中退 ・ 高等学校中退 ・ その他（ ） 9 身体上の目立つ傷跡等 有り（詳細 ： ） 無し 10 国籍について 現在の国籍は 出生によるもの ・ 帰化によるもの 11 以前の国籍の有無 有り（国籍名 ： ） 無し 12 *11番に該当の方 または *二重国籍の方 パスポート情報が必要になります。ご連絡ください。 申請者の情報 ② 13 現住所(番地名まで) （ふりがな） 〒 14 自宅電話番号 15 携帯電話番号 16 Ｅメールアドレス 17 本籍地住所（番地名まで） （ふりがな） 〒 □ 現住所と同じ knt! ビザセンター 201204 ご家族の情報 （ひらがなで） ※死別・離別の場合もご記入ください。 18 父親の姓名 19 父親の国籍 20 父親の以前の国籍 21 父親の出生地 都 ・ 道 ・ 府 ・ 県 市 ・ 町 ・ 郡 ・ 村 22 母親の姓名 （ひらがなで） ※死別・離別の場合もご記入ください。 23 母親の国籍 24 母親の以前の国籍 25 母親の出生地 都 ・ 道 ・ 府 ・ 県 市 ・ 町 ・ 郡 ・ 村 26 配偶者の名前 （ひらがなで） ※死別・離別の場合もご記入ください。 27 配偶者の国籍 28 配偶者の以前の国籍 29 配偶者の出生地 都 ・ 道 ・ 府 ・ 県 市 ・ 町 ・ 郡 ・ 村 30 家族の国籍について ・申請者または父方の祖父母、母方の祖父母でパキスタン国籍を持ったことが ある人はいますか？ □ はい □ いいえ ご職業について 31 職業種別 所属先名称 32 会社員 ・ 公務員 ・ 自営業 ・ 主婦※ ・ 退職者 ・ 無職 ・ 学生 ・ その他（ ） ※主婦の方は配偶者の方のご職業情報を、無職の場合は前職業情報を、学生の方は親のご 職業情報（下記設問32～35）をご記入下さい。(退職されている場合は前職を記入) （ふりがな） 役職名と部署名 (和文） 役職名と部署名 (英文) 所属先所在地住所 33 （ふりがな） 〒 34 所属先電話番号 35 以前のご職業の有無 有り（詳細： ） 無し knt! ビザセンター 201204 今回のインド旅行について 36 ビザの種別 （旅行目的） 37 今回の訪問都市名 38 宿泊予定ホテル名 39 インド入国予定日 2014 年 月 日 40 入国都市名 デリー ・ ムンバイ ・ チェンナイ ・ バンガロール その他（ ） 41 出国都市名 デリー ・ ムンバイ ・ チェンナイ ・ バンガロール その他（ ） 短期商用 ・ 就労（出向） ・ 観光 ・ その他（詳しい内容： ） ※最初の滞在都市のホテルをご記入ください。 前回取得のインドビザについて ※インドビザを取得したことがある方のみご記入ください。 42 前回のビザ種別 ④ 43 前回のビザ番号 ① 44 前回のビザ申請場所 ⑪ 45 前回のビザ発行日 ⑤ 前回のインド渡航について 過去にインドへ渡航されたことがありますか？ （「はい」の方は下記設問【項番47～49】へご回答下さ い） □ はい □ いいえ 46 インド渡航歴の有無 47 前回の滞在ホテル名 48 前回の訪問都市名 49 インドビザ発給拒否歴 ・以前にインドビザの発行やインド滞在期間の延長を拒否されたことはありますか？ □ はい □ いいえ knt! ビザセンター 201204 過去の海外渡航歴について 50 過去10年間に訪問し た国名 日本国内連絡先 ※日本連絡先はご自宅以外にお住まいのご親戚・ご友人をご記入ください。 (申請者様とのご関係： ,お名前のふりがな ） 52 緊急連絡先情報 53 住所 （ふりがな） 〒 54 電話番号 knt! ビザセンター 201204
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