様式第 4 号（第５条関係） 利 指 定 管 理 者 用 料 金 還 付 求 書 年 月 日 様 団体の所在地 団体名 代表者 下記の理由により るよう請求します。 請 月 電話 日付けで納入した使用料を還付してくださ 記 利 用 月 日 利 用 施 設 名 理 由 納 入 利 用 料 ※ 還付金額 ※欄は、記入しないでください。 《 振込先 》 金融機関名 預金種目 口座番号 口座名義人 銀行・金庫・農協 １ 普 通 ２ 当 座 本店・支店・本所・支所
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