北九州市立若松市民会館　多目的ルーム使用申込書（太実線内をご記入下さい）使用目的展示会その他平成　年　月　日（いずれかを○で囲んでください）指定管理者・共同企業体グループA2K　様北九州市芸術文化施設条例、北九州市芸術文化施設施行規則を承諾のうえ、次の通り施設の使用を申し込みます。また、資格確認のため必要な関係官庁へ照会を行うことを承諾します。なお、下記申し込みに虚偽がある場合、使用許可の取り消し、使用の停止、許可条件の変更に同意します。代表者会員活数ﾌﾘｶﾞﾅ〒所在地又は住　所 TEL ﾌﾘｶﾞﾅ団体名代表者名 FAX ﾌﾘｶﾞﾅ TEL 印生年月日（　年　月　日）　性別（男・　女）申込者動状内況容報告場所人主な練習場所(市民ｾﾝﾀｰなど）＜過去のご利用＞（いずれかを○で囲んでください） FAX・携帯氏　名有　り　初めて＜展示ギャラリー使用＞　（使用規定日数７日以内　規程利用時間　１０：００～１８：００）展覧会名内容　（　点）入場予定数絵画　（　油彩・水彩・日本画・水墨画・　）書道　陶芸　工芸　写真　彫刻　手芸（会場責任者：　）その他（　）開始日利用終了日日利用日数年　月　日（　）搬入飾付撤収会員　人招待　人一般　人計　人搬出年　月　日（　）月　日月　日月　日月　日日間　：　～　：　：　～　：　：　～　：　：　～　：　使用時間が10時から18時の間で日により変わる場合、１日ごと記入下さい。使用日月　日月　日月　日月　日月　日月　日月　日開始時間：：：：：：：終了時間：：：：：：：＜その他の使用＞　（ホール、美術展示室使用者）使用内容（併用施設：　）利利用日用使用時間状況利用人数年　月　日（　）付記事項：　～　：　人　＜この個人情報は会館運営業務以外での利用は一切行いません＞ …………………………………………　＜以下申込者の記入不要＞　……………………………………… ＜特記事項＞使用許可書上記申し込みのあった若松市民会館「多目的ルーム」の使用を許可します。 ▽指定管理者・共同企業体グループＡ２Ｋ担当館長