I am here ペットホテル申込書 年 月 日 年 月 日 時 ～ お預かり期間 年 月 日 時 泊 日 飼い主様お名前 様 性別 オス ・ メス 生年月日 ちゃん 犬種・猫種 年 月 日 去勢・避妊 トイレ ペットお名前 未 ・ 済 年齢 歳 体重 kg 猫の場合 □砂でしかしない □ペットシーツでしかしない □どちらでもする ※いつも使っている猫砂を 犬の場合 □屋内（ゲージ内）でしかしない □屋外でしかしない □どちらでもする お持ちすることをお勧めします お食事 朝 ・ 昼 ・ 夕 1回量 （ g） 最終ダニ駆除日 混合ワクチン 年 月 駆除済 最終フィラリア予防投薬日 年 月 接種済 年 月 接種済 年 月 接種済 現在飲んでいるお薬 狂犬病予防 かかりつけの病院 〒 ご住所 アパート・マンション名 TEL お預かりもの 緊急連絡先 1, 確実に連絡が取れるよう 必ず２つご記入ください 2, リード （ 胴輪 首輪 ） キャリー フード おやつ タオル おもちゃ 茶碗 ベッド その他（ ） その他、注意点などあればご記入ください。 ペットついてお答えください。 噛み癖・吠え癖などの攻撃性はありません。 過去、人や動物に怪我や危害を加えたことはありません。 はい ・ いいえ 現在動物病院で治療中、通院中の病気や怪我はありません。 はい ・ いいえ 心臓疾患・てんかんなどの先天性の病気や 継続的に投薬が必要な持病はありません。 はい ・ いいえ ワンちゃん・ネコちゃんの様子を写真でお送りすることも ※ドメイン指定受信を設定している方は、 できます。ご希望の方はメールアドレスをご記入ください。 下記のドメインを指定してください。 メールアドレス 個室ご利用の方へ 当施設では飼い主様のスマートフォンから、 ご自身の ペットの様子をご覧になることができます。 ※アプリのインストールが必要になります。 ご視聴できる時間帯は以下の通りです AM 10:00 ～ AM 11:00 、 PM 4:00 ～ PM 5:00 「gmail.com」 I am here 〒010-0802 秋田県秋田市外旭川字小谷地35-3 TEL 018-853-6013
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