問診票（皮膚病外来）

問　診　票　（　皮　膚　科　）　年　月　日
大阪府立大学生命環境科学部附属獣医臨床センター
ふ　り　が　な
飼主氏名
住　所
動物の名前
動物の種類
性　別
♂　♀
あり　なし
犬　猫　その他　（　）
動物の生年月日年　月　日　歳
狂犬病ワクチン接種済　未接種混合ワクチン
フィラリア予防
電話番号
－　－
品　種
去勢・避妊実施　未実施
接種済　（種類：　）　未接種
ノミ・ダニ予防
あり　（方法：　）　なし
分かる範囲でお答え下さい。
1 皮膚の症状について
・　今回の症状が出始めたのはいつごろからですか？
年　月　ごろから
・　以前に同じような症状が出たことはありますか？
はい　（　年　月　ごろ）　いいえ
・　現在の主な症状は？（複数回答可）
かゆみ　脱毛　赤み　フケ　におい　べたつき　色の変化
食欲・活動性の変化　肥満　よく水を飲む　その他（　）
・　皮膚の状態は？
悪化している　変わらない　良くなっている
・　体のどの部位で目立ちますか？
場所　（　）　2 飼育環境等について
・　動物の生活環境は？
屋内　（　）％　屋外　（　）％　引越し等で環境が変わった　（あり　なし）
・　フードはどのようなものを食べていますか
ドライ　（　）％　缶詰　（　）％　人間の食事　（　）％　獣医師処方のフード　（　）％
・　同居の動物や家族の人に同じような症状がありますか？
はい　いいえ
・　季節は関係ありそうですか？
はい　いいえ　はいの場合の季節　（　）
・　シャンプーの頻度は？
１ヵ月に　（　）　回ぐらい　使用シャンプー　（　）
3 これまでに治療を受けた方へ
・　これまでの治療で症状の改善は？
あった　変化なし　悪くなった
・　現在何か薬を飲ませていますか?
はい　いいえ
・　（はいと答えた方へ）どのような薬を飲ませていますか？
薬の種類　（　）　わからない
・　他の病気にかかったことがありますか？　＊複数あるようなら最下段にご記入下さい
はい　年　月　ごろ　病名　（　）　治療中　年　月　ごろから　病名　（　）
いいえ
・　その他、病歴、投薬や注射でのアレルギー、お気付きの点等あればご記入下さい。
ありがとうございました。受診時に担当医に提出して下さい。

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