反社会的勢力ではないことの表明・確約に関する同意書 私は「かしわざき風の陣」に露店を出店するにあたり、下記の各事項についての説明を受け、各事項を遵 守することを約束いたします。 また「１」の各号への該当性や「２」の各号の行為調査のため、警察などの関係機関に対し、私や使用人 の情報を提供することに同意します。 記 １ かしわざき風の陣に露店を出店するための実行委員会への届出に際し、現在、次の各号いずれにも該 当しないことを表明し、かつ将来にわたっても該当しないことを表明・確約します。 (1)暴力団員による不当な行為の防止に関する法律第２条第２号に規定する暴力団及び第６号に規定する暴 力団員 (2)暴力団または暴力団員と密接な関係を有する者（以下「密接関係者」という。 ） (3)暴力団、暴力団員又は密接関係者が経営等を支配し、若しくは関与していることが明らかな者 (4)暴力団、暴力団員又は密接関係者と同一生計にある者 (5)暴力団、暴力団員又は密接関係者が関与している団体等に加入していることが明らかな者 ２ 露店はかしわざき風の陣実行委員会が指定する場所に出店するものとし、自ら又は第三者を利用して 次の各号に該当する行為を行わないことを表明・確約します。 (1)暴力的な要求行為 (2)法的な責任を超えた不当な要求行為 (3)取引に関して、脅迫的な言動をし、または暴力を用いる行為 (4)風説を流布し、偽計を用い、または威力を用いて実行委員会の信用を毀損し、またはまつりの業務を妨 害する行為 (5)その他前各号に準ずる行為 ３ 上記「１」及び「２」のそれぞれの表明・確約に反したことが判明した場合は、直ちに露店の出店を 取りやめます。 ４ 「３」のとおり、露店の出店を取りやめたことにより生じた損害については、実行委員会に損害の賠 償ないし補償は追求せず、私の責任においてその損害を賠償するものとします。 以上 平成 年 月 日 住所 名前 生年月日 連絡先 ㊞ かしわざき風の陣出店申請書 （出店される皆様へ） かしわざき風の陣実行委員会では、暴力団等反社会的勢力排除気運が全国的に高まりを 見せていることや、新潟県においても「新潟県暴力団排除条例」が制定されたことに伴い、 反社会的勢力との取引排除に向けた取組をおこなっております。 つきましては、出店募集要項を確認していただくとともに、出店するにあたり、 「反社会 的勢力でないことの表明・確約に関する同意書」の内容に同意していただき、下記の内容 を記載していただくようご協力をお願いします。 記 ※申請日及び太枠内のみご記入ください。本人確認書（免許書、保険証等）のコピーと本 人写真を添付してください。 かしわざき風の陣開催に伴い、バザール出店を申し込みます。 申請日 平成 年 月 かしわざき風の陣実行委員会 様 （申請者） 〒 自宅 連絡先 （電話番 号） 携帯電話 ふりがな 生年月日 氏名 出店業種 【本人写真】 写真添付欄 【本人確認書添付欄】※貼れない場合は別途添付 身分証・免許証・保険証などの写し添付欄 日 （使用人）※当日会場にて作業する方 〒 自宅 連絡先 （電話番号） 携帯電話 ふりがな 生年月日 氏名 出店業種 【本人写真】 写真添付欄 【本人確認書添付欄】※貼れない場合は別途添付 身分証・免許証・保険証などの写し添付欄
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