浦安市暴力団排除条例に基づく暴力団では ないことの表明及び確約に関する同意書 1 私は、現在、次記(1)から(5)のいずれにも該当しないことを表明し、かつ、将来にわ たっても 該当しないことを確約します。 (1)法人等(個人、法人又は団体をいう。)の役員等(個人である場合はその者、法人である 場合は役員又は支店若しくは営業所(常時契約を締結する事務所をいう。)の代表者、団体 である場合は代表者、理事等、その他経営に実質的に関与している者をいう。)が、暴力団 又は暴力団員であるとき (2)法人等の役員等が、自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害 を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用するなどしているとき (3)法人等の役員等が、暴力団又は暴力団員に対して、資金等を供給し、又は便宜を供与する など直接的あるいは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、若しくは関与しているとき (4)法人等の役員等が、暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有しているとき (5)法人等の役員等が、暴力団、暴力団員又は1から4に該当する法人等であることを知りな がらこれを不当に利用するなどしているとき 2 私は、自ら又は第三者を利用して次記(1)から(5)の行為を行わないことを確約します。 (1)暴力的な要求行為 (2)法的な責任を超えた不当な要求行為 (3)取引に関して、脅迫的な言動をし、又は暴力を用いる行為 (4)風説を流布し、偽計を用いまたは威力を用いて貴市の信用を毀損し、又は貴市の業務を妨 害する行為 (5)その他前各号に準ずる行為 3 私は、貴市が必要に応じ、私及び当法人(団体)役員に係る暴力団該当性情報の提供を浦安 警察署に求めることについて、同意します。 年 月 日 名 称 住 所 氏 名 ㊞
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