選手追加届出書 選手追加受付締切日 平成２７年１０月２８日（水）必着 提出日 平成 ２７ 年 月 日 ■ 選手の追加について ●下記の振込先に追加出場選手分の参加料をお振込み後、届出書に必要事項をご記入の上、振込控え用紙（コピー可）を添付して 振込控え用紙（コピー可）を添付して大会事務局まで郵送 又は持参してください。 （ＦＡＸ、メール不可） ●チーム代表者名で追加選手分の参加料を一括して下記の銀行口座にお振込みください。 振込先／山口銀行 阿知須支店 口座番号／普通５０２１８３６ 口座番号／普通５０２１８３６ 口座名／キラライベントジツコウイインカイ ※振込手数料は自己負担となります。 ※大会申込書の振込先の口座番号とは異なります。 大会申込書の振込先の口座番号とは異なります。 ※届出書の到着とご入金が確認できましたら正式な選手の追加となります。 ■ 大会規約 ※大会の申込みに際して、下記に同意の上、お申込みください。 ●主催者は大会中の事故（怪我、疾病、荷物の盗難・紛失など）について、一切の責任を負いません。 ●地震、風水害、雷雨、降雪、事件、事故等による中止の場合、参加料の返金は致しません。 ●自己都合によるキャンセル、人数変更の場合、参加料の返金は致しません。 ●未成年者の参加については、保護者の同意を得てご参加ください。 ●大会出場中の映像、写真、記事、記録等のテレビ・新聞・雑誌・インターネット等への掲載権は主催者に属します。 ●年齢、性別の虚偽申告、申込本人以外の出場（不正出場）は認められません。 ●お申込みいただいたお客様の個人情報は本大会に関わる業務及び今後の大会情報・公園案内を送付させていただく際に使用させていただきます。 お客様の同意無しに第三者へ開示・提供することはありません。 下記のとおり、選手を追加致します。 チームを代表して署名、捺印致します。 ※捺印がない場合は、受理できません。 各自の健康に十分注意を払い、万が一事故等が発生しても大会 主催者、関係者に対して異議申し立てない事を承認致します。 チーム代表者氏名 印 ※追加出場選手が未成年者である場合の保護者の方へ 保護者を代表して署名、捺印致します。 ※捺印がない場合は、受理できません。 未成年者の追加参加について、一切の責任を私（保護者）が負 保護者代表氏名 印 うとともに、本大会への参加を承認致します。 申請している部門に チェックしてください。 ※参加部門の変更はできません。 参加部門 □ 一般の部 □ 男女混合の部 □ ファミリーの部 □ 職場仲間の部 （フリガナ） チーム名 （フリガナ） 生年月日 西暦 代表者 氏 名 年 月 日 〒 住 所 性 別 性 別 携帯 ※該当する方に チェックしてください。 電話番号 □自宅 □職場 （ ） − 追追加出場選手氏名 加出場選手氏名 性 別 性別 １１ 男・女 西暦 （フリガナ） 生 年月日 生年月日 − − 追加出場選手分参加賞 T シャツ サイズ 男・女 ３ ３ 男・女 追加出場選手分 年 月 日 Ｓ Ｍ 年 月 日 １,２００円 × （ ）人 合計 円 ※参加賞のＴシャツは、出場選手１人１枚です。希望サイズに追加枚数をご記入ください。 ※Ｔシャツ枚数のご記入がない場合は、すべて L サイズとさせていただきます。 Ｌ ＸＬ 追加合計枚数 参加料 西暦 （フリガナ） 西暦 ２２ 枚数 後丈 肩幅 ５９.５cm ４２cm ６２.５cm ４４cm ６５.５cm ４６cm ６８.５cm ４８cm ７１.５cm ５０cm 年 月 日 ＸＳ （フリガナ） 男 ・ 女 枚 枚 枚 枚 枚 枚
© Copyright 2024 ExpyDoc
