様式第2号災害時要援護者登録申請書兼登録台帳（個別計画）

災害時要援護者登録申請書兼登録台帳（個別計画）
様式第２号
※はじめに、こちらに記入してください。（①か②のどちらかに○をつけて提出してください。）
① 災害時要援護者支援制度の利用を希望する。
（希望される方は、下記の申請書兼登録台帳の項目も記入してください。
）
② 災害時要援護者支援制度の利用を希望しない。
（今回希望しない場合でも、必要な時はいつでも支援を希望することができます。）
②に○をつけた方は以上で終了ですが、下の住所・氏名欄の記入をお願いします。
住所：夕張市
氏名：
平成
年
月
日
夕張市長様
私は、災害発生時や平常時に地域の支援を受けたいので、下記の内容を台帳に登録するととも
に、その台帳の個人情報を市が、社会福祉協議会、民生委員、町内会、消防本部、消防団、警
察署、支援者等の関係者に提供することについて同意します。
申請者(本人)氏名
代理人住所
㊞
（※自書又は押印）
夕張市
代理人氏名
㊞（続柄
）
（※代筆（代理提出を含む）の場合は、代理人住所・氏名に署名が必要です。）
明治・大正
年月日
昭和・平成
家族構成（同居状況）
性別：男・女
人（本人含む）
住所：夕張市
生年月日:
ﾌﾘｶﾞﾅ
氏名：
要援護者
(自
宅)
所属する町内会
居住建物の階数：
日中過ごす部屋：
寝室のある場所：
電話番号 (ＦＡＸ)
(携
帯)
(
町内会)
階建て
階
階
緊急時連絡先
氏名：
続柄（
）電話番号（
）
－
（自宅・携帯・勤務先）
氏名：
続柄（
）電話番号（
）
－
（自宅・携帯・勤務先）
□ 障害をお持ちの方
□ 身体障害者手帳の１～２級をお持ちの方
要援護者の状態
□ 療育手帳のＡ判定をお持ちの方
□ 精神障害者保健福祉手帳１～２級をお持ちの方
※該当箇所に☑
□ 介護保険の認定（要介護３以上）を受けている方
を付けて下さい。
□ ７５歳以上の一人暮らしの高齢者の方または高齢者のみの世帯
□ その他の方（支援を希望する理由：
特記事項
例：「要介護の区分が４で、一人での歩行が困難」など
必要な医療サービス等（透析・インスリン・車いす）についても記入。
支援を必要とす
る理由等
（できるだけ詳
細に）
）
この申請書に関する情報は、災害発生時の安否確認や地域の支援により生命の安全を図ること及び平
常時における安否確認に活用されるものであり、他に情報を流したり、それ以外の用途に使用すること
はありません。
夕張市長
登録台帳（個別計画）
掛かりつけ医療機関名：
電話番号：
担当医師名：
今お持ちの病気(病名等詳しく)
：
要援護者情報
通所・訪問等の施設名：
電話番号：
担当者名：
緊急通報システムの有無
常備薬の有無
有
・
有
無
・
無
血液型
使用薬・用量
必要な医療器具等
□ 避難勧告等の情報を伝えてほしい。
あなたが災害
時に必要とす
□ 避難時に自力歩行は可能なので、避難所等へ誘導してほしい。
る支援に☑を
付けて下さい。
□ 避難時に介助してほしい。
避難支援者（※支援に同意をいただいている方をご記入ください。）
住所夕張市
住所夕張市
電話：
携帯：
電話：
携帯：
その他：
情報伝達時の留意事項
避難誘導時の留意事項
避難所等での留意事項
最寄りの一時避難場所・避難所
備
考
※太枠の項目は必ず記入して下さい。
氏名
氏名

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