初診時問診票記入のお願い 殿 お手数ですが、診療をスムーズにするために、下記の事項についてご記入お願い致します。 *現在困っている事は何ですか。当てはまるものに○をつけて下さい。 1.頭痛・頭が重い 1.眠れない 1.気が重く沈む 1.何となく周囲が変わっ 2.吐き気 2.いらいらする 2.もの悲しくなる た感じがする 3.めまい 3.何となく不安 3.何もする気がしない 2.他人の視線が気になる 4.耳鳴り 4.考えがまとまらない 4.死にたくなる 3.他人が変な目で見る 5.ひきつけ 5.胸がどきどきする 5.食欲・性欲がない 4.他人に陰口を言われて 6.失神 6.酒がやめられない 6.だるい・疲れやすい いる 7.手の震え 7.薬物（覚醒剤、ｼﾝﾅｰなど） 7.活動しすぎる・多動 5.実際にないものが見え 8.ろれつがまわらない が止められない 8.興奮する・怒りっぽくなる たり聞こえたりする 9.物忘れ 8.ｷﾞｬﾝﾌﾞﾙ（ﾊﾟﾁﾝｺなど） 9.繰り返し確かめないと不安 6.人を避け自室に が止められない 10.何事もいきいきと感じられない 閉じこもる 9.D.V（家族内暴力） 11.子育てに悩んでいる 7.つじつまの合わない 10.過食 ・ 拒食 言動をする その他、困っていることをお書き下さい。 （ ） *いつ頃から具合が悪くなりましたか。原因と思われるものはありますか。 昭和 平成 年 月から （または 歳頃） （原因： ） *今まで治療を受けたことがありますか。（精神科、内科等含む） 昭和・ 平成 年 月より 昭和・ 平成 年 月まで 病院（入院・ 通院） 昭和・平成 年 月より 昭和・ 平成 年 月まで 病院（入院・ 通院） 昭和・平成 年 月より 昭和・ 平成 年 月まで 病院（入院・ 通院） *教育・生活史についてお書き下さい。 生まれたところ （都道府県） 最終卒業学校（ 中 職業歴 高 専 短 年から 年まで 年から 年まで （市区町村 ） 大 ）卒業 実家の職業 小学校以来の成績（ 上 中 下 ） ＊家族についてお書き下さい。（親・ 兄弟・ 同居している家族等について） 例）本人２人兄弟の長男。父（60 才）母（60 才）弟（30 才）弟の嫁（25 才）と同居している。 結婚歴 未婚 ・既婚（ 結婚 昭和 平成 離婚（ 昭和 平成 年 ） 子供（ なし ・男： 人、女： 人 ） 年 ） どなたがお書きになりましたか。 本人 ・父 ・母 ・兄弟 ・その他（ ） 記入日： 年 月 日 お薬を安全に服用して頂くために、ご協力をお願いいたします お名前 記入日：平成 ・他に飲んでいる薬、または使用している薬はあり 年 い。 ください） ・お酒は飲まれますか？ □いいえ 日 生活習慣についてあてはまるものに☑してくださ ますか？（市販薬・塗り薬・貼り薬も含めお答え □はい 月 □毎日 □ときどき □飲まない お薬の名前 お酒の種類： １日量： くらい 通算飲酒年数 年 ・たばこは吸いますか？ □吸う（１日 本くらい）□吸わない ・今までお薬で副作用が出たことがありますか？ □はい □いいえ お薬手帳はお使いですか？ はいの場合、それは何の薬でしたか？ □はい □いいえ どのような症状がでましたか？ ・日常生活や仕事であてはまる項目はありますか？ □車の運転をする □高所での作業 □食事が不規則 □その他（ ） ・体質、アレルギー、病歴についてあてはまるもの に☑してください。 ※女性の方のみお答えください 〈アレルギー〉 □牛乳 ・妊娠中または妊娠の可能性はありますか？ □卵 □花粉 □はい（妊娠 □その他( か月） □いいえ ） ・授乳中ですか？ 〈体質〉 □はい □いいえ □便秘しやすい □下痢しやすい □胃弱 □その他( ） ご協力ありがとうございました。 〈病歴〉 □胃潰瘍 □緑内障 □糖尿病 □その他（ □喘息 医療法人社団 健仁会 船橋北病院 ）
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