入
部活動　部願
退
（中・高）　年　組　番
氏名
上 の 者 （ ） 部 に　入　部　し た い と 思 い ま す の で
を退部
ご許可をお願い致します。
平成　年　月　日
印
上記保護者
住所
電話番号
緊急連絡先
サレジオ学院中学・高等学校長殿
顧問印
（＊選手登録・緊急時に使用します）
担任印
生年月日