【国民年金第3号被保険者届　記入例】・・・国民年金第3号とは会社員に扶養される配偶者のことです黄色箇所に記入・押印して下さい「基礎年金番号又は手帳記号番号」とはお持ち届書コード処理区分の年金手帳にある10桁の番号のことです。届事務センター長副事務センター長所　長副所長資格取得・種別変更・種別確認（3号該当）国民年金第3号被保険者書資格喪失・死届亡グループ長課　長担　当　者氏名・生年月日・性別変更（訂正） ①社員の方の情報を記下さい ※第3号の配偶者とは社員の方のことですよく間違われるのでご注意下さい ②配偶者の方の情報を記入下さい居住している者が被扶養者でなくなった場合及び死亡の場合は除く。）は、この届書を提出する必要はありません。 ◎ 被扶養者の届出が、配偶者（ 2 0 歳以上 6 0 歳未満）以外の場合及び配偶者であっても被扶養者から削除される場合第 3 号被保険者の配偶者欄配（フリガナ） (氏) 配偶者基礎年金番号又は手帳記号番号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 基礎年金番号又は手帳記号番号 1 9 8 7 6 5 4 3 2 1 （フリガナ）コクヨ（氏）の氏 (名) ★ 明.1 月昭.5 平.7 郵　便　番　号（フリガナ） ※ 要年金手帳送付送送信信年 ★ 男1 4 5 0 5 0 5 1．65歳以上の扶養配偶者が受給権を有さないと確認された場合月第3号被保険者でなくなった理由ウ.婚姻エ.本人の離職(2号喪失) オ.本人の所得減少カ.その他( ) ★ 死　亡（平成　年　月　日死亡）そ　の　他 ( 日年月社員の方と同居している場合は｢同居｣と記入して下さい。別居している場合は、郵便番号および住所を記入して下さい。納付書抑止表示 ※1．納付書作成しない送信種別（注） 30 第3号A（厚生年金保険・船員保険） 36 第3号G(地方公務員等共済組合） 31 第3号A（厚生年金保険・健康保険） 37 第3号J(日本私立学校振興・共済事業団）〒（事業主等）年月日提出（所在地医療名称保険代表者等氏者事業所名称㊞話（局））番この届書記載のとおり届出します。 ○ 届書記載の被保険者は、健康保険又は共済組合に加入している者の被扶養者であることを確認する。認定年月日　平成　年　月　日（資格取得（種別変更・種別確認）年月日と同じ場合は記載の必要はありません。）平成事業所所在地電被扶養者認定 ③配偶者の方の情報を記入・押印下さい被扶養者認定年月日（シャチハタ可）－事業主氏名 ※ 1.年金手帳再交付上記のとおり被保険者からの第3号関係の届出がありましたので提出します。届書記載の基礎年金番号又は年金制度の記号番号は、当該配偶者のものに相違ないことを確認 ○ する。平成年金手帳作成 ※　年　金　事　務　所 32 第3号C(国家公務員共済組合）上記のとおり被保険者から第3号関係の届出がありましたので提出します。強制付番指定 ※ 1.強制付番指定　受　付　印（国外に ) 日氏名変更(訂正)年月日外国人区分被　保　険　者　通　称　名 (フリガナ) 年月日 ★ 0.日本人 1.米国人（強制） 2.1以外の外国人事業主等受付年月日（注）第3号被保険者でなくなった日・女2 ※下記以外は省略 ※ 1．第1号第3号 1．宛名シール 2．任意作成 ★ ア.配偶者が被用者年金制度等に加入イ.配偶者の所属する年金制度等の変更ａ.厚生年金保険→共　済　組　合ｂ.共　済　組　合→厚生年金保険ｃ.共　済　組　合→共　済　組　合資格取得（種別変更・種別確認）年月日性別（フリガナ）受給権確認表示資格取得・種別変更・種別確認の理由日同居訂正後取得年月日・種別年月日 ※ 備　考トウキョウト　シナガワク　チュウオウ　12345 東京都品川区中央12345 被保険者住所（配偶者と別居の場合のみ記入） ※住所コード 2.　氏名変更(訂正) 3.　生年月日訂正 4.　性別訂正 5.　その他 (変更) 手　帳　記　号　番　号日該当・非該当配　偶　者　住　所 ※住所コード 1 2 3 4 5 6 7 年変更内容非該当(変更)の場合 ★ 1.　死亡第3号該当・非該当 ★ 日 4 4 0 4 0 4 郵　便　番　号大.3 花子配　偶　者　の　生　年　月　日 ★ 明. 年月 1 大. 3 昭. 太郎生　年　月　日　（訂　正　前）　ハナコ名タロウ生　年　月　日　(訂　正　後) 年月 ★ 明.1 大.3 昭.5 平.7 （名）国誉者国誉共済番号表示 ※ １.配偶者共済番号表示被　保　険　者　氏　名第 3 号被保険者欄偶コクヨ電話〒年月日本年金機構理事長　あて平成日提出－（届出人住所氏名㊞局）番月日提出東京都品川区中央12345 ）（年〒 123 － 4567 電話国㊞誉国誉　花子（ 03 局 123-4567 ）　番