記入例 厚生年金の被保険者（テルモ社員）に扶養されている20歳以上60歳未満の配偶者は 届出により国民年金第3号被保険者となります。 記入漏れ等がありますと、処理が遅れる原因にもなりますので、 ご提出の際は、記入漏れ・誤りのないよう、ご確認をお願い致します。 ◆お問合せ先：各事業所総務（本社・営業地区は人事部）社会保険担当 届書コード 処理区分 国民年金第3号被保険者 テルモ社員の氏名、生年月日、 住所を記入してください。 第 3 基礎年金番号の記入は不要です。 号 居 ◎ 以 外 の 場 合 お よ び 配 偶 者 で あ 偶 配偶者基礎年金番号又は手帳記号番号 不 入 共済番号表示 番号表示 フリガナ テルモ (名) ★ 明.1 ★ 明.1 大.3 昭.5 平.7 郵 便 番 号 年 死 亡 日 （フリガナ） ★ 日 (変更) 資格取得・種別変更・種別確認の理由 資格取得（種別変更・ 種別確認）年月日 ★ 年 男1 ・ 女2 そ う 年 受給権確認表示 ※ 下 記 以 外 は 省 略 1．55歳以上の扶養配偶者 が受給権を有さないと 第３号被保険者（社員の配偶者）の 確認された場合 基礎年金番号、氏名、生年月日、性別を 記入してください。 住所は別居の場合のみご記入ください。 （注） 年 月 外国人区分 ( ) 日 被 保 険 者 通 称 名 種別（注） 強制付番指定 年金手帳作成 ※ 1.強制付番 指定 ※ 1.年金手帳 再交付 2.1以外の外国人 事業主等受付年月日 ※ 年 金 事 務 所 受 付 印 被扶養者認定 第3号J(日本私立学校振興・共済事業団） 被扶養者認定年月日 必ずご記入・ご捺印ください！！ 第3号C(国家公務員共済組合） ※第３号被保険者（社員の配偶者）の署名です 上記のとおり被保険者から第３号関係の届出がありました。 ○ ○届書記載の基礎年金番号又は年金制度の記号番号は、当該配偶者のも のに相違ないことを確認する。 〒 － （ 資格取得（種別変更・種別確認）年月日と同じ場合は認定年月日を記載していただく必要は ありません） 平成○○年 ○月 ○日提出 ( 局） 番 所 在 地 医 療 称 保 名 険 者 代 表 者 等 氏名 〒 － 電 話 平成○○年 ○月 ○日提出 届 出 人 住所 〒１５１-００６５ 渋谷区上原１－２－３ 氏名 代表者印 ㊞ ） ） ㊞ 事 業 主 氏 名 日本年金機構理事長 あて ） 代表者印 この届書記載のとおり届出します。 届書記載の被保険者は、健康保険組合又は共済組合に加入している者の 被扶養者であることを確認する。 認定年月日 平成○○年 ○月 ○日 （ 平成○○年 ○月 ○日提出 事業所所在地 話 日 日 ★ (フリガナ) 0.日本人 1.米国人（強制） 月 健保異動届の“扶養を始めた日” と同じ日付です。 第3号A（厚生年金保険・船員保険） 36 第3号G(地方公務員等共済組合） 30 不明な場合は未記入でお願いします。 上記のとおり被保険者からの第3号関係の届出がありましたので提出します。 電 そ の 他 第３号被保険者でなくなった日 ※1．納付書作 成しない 32 事 業 所 名 称 死 亡 （平成 年 月 日） 納付書抑止表示 31 第3号B（厚生年金保険・健康保険） 37 月 第3号被保険者でなくなった理由 ★ ウ.婚姻 エ.本人の離職(2号喪失) オ.本人の所得減少 カ.その他( ) 2 4 0 7 0 7 氏名変更(訂正)年月日 フリガナ 要年金手帳送付 日 ※ ※ １．第1号第3号 1．宛名シール 作成 2．任意 備 考 トウキョウトスギナミクタカイド２－３－４ 同 居 月 担当者 2. 氏名変更(訂正) 3. 生年月日訂正 4. 性別訂正 5. その他 ★ア.配偶者が被用者保険制度に加入 イ.配偶者の所属する年金制度等の変更 ａ.厚生年金保険→共 済 組 合 ｂ.共 済 組 合→厚生年金保険 ｃ.共 済 組 合→共 済 組 合 被保険者住所（配偶者と別居の場合のみ記入） 訂正後取得年月日・種別 グループ長 課 長 該当する理由に○をしてください。 Ex.) 退職後に入籍した場合→ ウ. 入籍後に退職した場合→ エ. 雇用保険受給終了の場合→ オ. 変更内容 非該当(変更)の場合 ★ 1. 死亡 ・ 非該当 手 帳 記 号 番 号 月 該当 長 東京都杉並区高井戸２－３－４ 日 5 6 0 3 2 6 平.7 第3号該当・ 非該当 月 所 配 偶 者 住 所 1 2 0 0 0 2 2 年 昭.5 花子 ※住所コード 年 長副 届 5 5 1 0 1 0 ※住所コード 大.3 郵 便 番 号 ※ 事 業 主 等 ・ 配 偶 者 の 生 年 月 日 名 太郎 ★ 明.1 大.3 昭.5 平.7 （名） テルモ 失 性別 ハナコ （氏） 喪 （ 国 外 に 氏 被 保 険 者 氏 名 第 3 号 被 保 険 者 欄 格 タロウ 生 年 月 日 (訂 正 後) 年 月 1 2 3 4 7 6 5 4 3 2 （ （ て も 被 扶 養 者 か ら 削 除 さ れ る 場 合 の テルモ ※ １. 配偶者共済 要 者 テルモ っ 。 こ の 届 書 を 提 出 す る 必 要 は あ り ま せ ん ） 、 は 2 0 歳 以 上 6 0 歳 未 満 配 フリガナ (氏) 記 資 所 氏 名 ・ 生 年 月 日 ・ 性 別 変 更 （ 訂 正 ） 基礎年金番号又は手帳記号番号 配 偶 者 （ 。） た 場 合 お よ び 死 亡 の 場 合 は 除 く 被 扶 養 者 の 届 出 が 、 っ 住 し て い る 者 が 被 扶 養 者 で な く な 被 保 険 者 の 配 偶 者 欄 事務センター長 副事務センター長 資格取得・種別変更・種別確認（3号該当） 届 書 （ 局） 番 電話 ㊞ テルモ 花子 ０３ （ 4321 局 5678 ） 番
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