別記様式第９（敷地及び建物等の使用に関する規則第１８条及び第１９条関係）
年
月
日
びぷれす熊日会館
管理者 ・ アーケード壁面管理者 殿
氏名又は団体名
印
一時使用申込書
私は、「敷地及び建物等の使用に関する規則」第１８条第２項及び第１９条第１項の規定により、
下記のとおり申し込みます。
記
使用希望箇所
びぷれす広場等の「ちらしスタンド」
（具体的な場所）
使用者名
氏名又は団体名
(団体の場合は使用責任者も記載)
（使用責任者氏名
（
イベント等
）
・ 撮影等
・ 諸機械器具設置等 ・ その他 ）
使用目的
（具体内容）
使用希望期間
使用者の連絡先
住
ちらし掲出（預け部数：
部）
年
月
日から
週間
年
月
日まで
個所
所
(団体の場合は責任者の連絡先を記載)
電話番号
（
）
－
※ちらし持参・・・・・・・（郵便） （持参： 会館
プレイガイド）
※残りちらし・・・・・・・ (処分) （引取り）（郵便：着払い）
※領収書＜現金払い＞・・・（未発行） （発行済）
※請求書＜振込＞・・・・・（未発行） （発行済）
受付者印

一 時 使 用 申 込 書

株式会社 熊日会館 行 氏名又は団体名 私は、下記の通り びぷれす広場

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