様式第 1 号（第３条関係） 禁 止 行 為 の 解 除 承 認 申 請 書 年 三郷市消防長 月 日 あて 申請者 住 所 三郷市早稲田５－４－１ 氏 名 （公財）三郷市文化振興公社 理事長 電 木 津 雅 晟 ㊞ 話 ０４８－９５７－２５１１ 所 在 地 三郷市早稲田５－４－１ 電話 ０４８－９５７－２５１１ 防 火 対 象 物 解除を受けよう と す る 行 為 行 為 名 称 三郷市文化会館 種 類 喫煙・裸火使用・危険物品持込み 期 間 ２７年 ４月 ８日 から 理 由 コンサート等の舞台演出効果向上のため 内 ① コンセプトスモークマシーン MK-V（１～４台） 容 ② ディフュージョンスモークマシーン ＤＦ－５０（１～４台） ※上記の機材を大・小ホール内（舞台上）で使用します。 住 所 三郷市早稲田５－４－１ 者 職 用 途 多目的ホール ２８年 ３月 ３１日 まで 業 三郷市文化会館（防火管理者） 氏 名 三浦 勲 （年令５１才） 火 災 予 防 上 講 じ た 措 置 消火器設置・人員配置 ※ 受 付 欄 ※ 経 過 欄 備考 １ 指定場所の詳細図及び当該場所付近の概要図を添付すること。 ２ 行為者が２人以上の場合は、その所属、氏名、年令等を記載した書類を添付すること。 ３ ※欄には、記入しないこと。
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