様式第１号（第９条関係） 年 月 日 渋川市長 様 申請者 住所 氏名 電話 印 補助金交付申請書 渋川市空家活用支援事業について、補助金の交付を受けたいので、渋川市空家活用支援事業補 助金交付要綱第９条の規定により、関係書類を添えて申請します。 記 １ 補助事業等の名称 渋川市空家活用支援事業 ２ 申請概要 (1) 空家の所在地 渋川市 (2) 空家の所有者 (3) 空家となった時期 明・大・昭・平 年 月 頃から (4) 工事費総額（税込） (5) 補助対象金額（税込） (6) 工事期間 年 月 日 から 年 月 日 住 所：渋川市 (7) 施工業者 会社名： 電 話： (8) ※指定転入者 □ 過去１年以内に渋川市以外から転入 (9) ※若者夫婦世帯 □ 世帯の構成者（夫婦）のいずれかが４０歳未満 (10) ※子育て世帯 □ １８歳未満の扶養家族がいる世帯 ※ 該当となる項目がある申請者は□に✓を入れてください。 以下の該当する□に✓を入れてください。 □ 情報取得に同意する 個人情報の取得 □ 情報取得に同意しない 申請履歴 □ 今回が初めて 空家解体事業補助金申請 □ 申請しない 国エコポイント申請 □ 申請しない 市区町村税等の納付状況 □ 世帯全員が滞納していない □ 申請書に記載した事項は、事実に相違ありません。 円 円 ※審査に必要な個 人情報を取得し確 認いたします。
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