トヨタ東自大修学支援奨学金（給付型）申請書 トヨタ東京自動車大学校学校長 殿 私は、トヨタ東自大修学支援奨学金について、以下の内容が事実と相違ないことを確認したうえ、必要書類 を添付し申請致します。 申 日 2 0 年 月 日 請 学 科 名 ・ 期 組 番 科 期 組 番 学 籍 番 号 氏 名 ( フ リ ガ ナ ） 印 （ ） 生 年 現 月 住 日 （西暦） 年 月 日 （満 歳） 所 ／ 電話番号/携帯電話番号 □ 国の「被災児童生徒就学支援等事業」を活用した被災者向け支援事業による都 からの支援を受けていない ♦右の内容を確認し、☑を □ 国籍は外国人ではない □ トヨタ東自大 奨学生として入学 （している ・ していない） いずれかに○ 入れてください 申請対象者の確認 申請区分 □ 生活保護法による保護費の受給 □ 個人住民税（市区町村及び都道府県民税）所得割が非課税（税額控除前の所得 ♦世帯の経済的状況が右 割額が0円） の区分に該当する箇所に □ 保護者等の倒産、失職などによる家計の急変（家計の急変とは、その原因となる事柄が直近１ 年以内に発生している場合を言います） ☑を入れてください □ 生活保護法受給証明書、生活保護決定通知書など □ 課税（非課税）証明書等（所得欄の記載が「*」や「－」、「空白」等は不可） 添付書類（コピー可） □ 離職票、廃業届、死亡届、罹災証明書など公的証明書および経緯説明書（詳細 はお問い合わせください） ♦上記申請区分に対応し □ 住民票謄本（世帯全員分)で発行後3ヵ月以内のもの。続柄の記載が必要となりま た必要書類に☑を入れ添 す。なお、本籍及び筆頭者とマイナンバーの記載は不要です。当該生徒自身が 付してください 両親等と世帯が別の場合は、両親等の世帯の住民票謄本（上記と同じ条件となり ます） その他添付書類（コピー 可) 必要書類がある場合は☑ を入れて下さい □独立生計を営んでいる場合には、別途独立生計申立書及び同申立書の裏面に 記載がある必要書類を添付して下さい。 ■必要に応じて別途証明書類の提出を求めることがあります。 銀行 振 込 口 座 【 普通 ・ 当座 】 支店 口座番号 口座名義 （フリガナ： ） 都承認 都申請 委員会判定 総務部受付 学生部受付
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