請願（陳情）書
平成
年
月
日
旭川市議会
議長
○ ○ ○
○
様
（住
所） ○○○○○○○○○○
※請願者・陳情者の住所（法人・団体等の
場合にはその所在地及び名称）を記載
（氏
名） ○ ○ ○ ○
印
※請願者・陳情者（法人の場合は
その代表者）が署名又は記名押印
紹介議員 署名または記名押印
（陳情書の場合は不要です）
○○○○について
請願（陳情）の趣旨
○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○
○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○
○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○
請願（陳情）事項
１○○○○○
２○○○○○
３○○○○○