平成
みなかみ町議会議長
年
月
日
様
請願者
住
所
氏
名
印
（ほか
電
話
紹介議員
紹介議員
に関する請願書
１
請願の要旨
(1)
(2）
２
請願事項
(1)
(2)
人）